杜娟嬌，黃 中，徐張杰，黃 瀟，鐘遠(yuǎn)鳴，區(qū) 锏，沈文霞，林 勇

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西 南寧 530023）

臨床技能實訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分，也是培養(yǎng)熟練的專業(yè)實踐技能和解決臨床實際問題能力的重要基礎(chǔ)。臨床技能實訓(xùn)已作為實踐教學(xué)的主要環(huán)節(jié)列入中醫(yī)藥院校本科生的《人才培養(yǎng)方案》中。教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)學(xué)專業(yè)》亦明確指出了中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)具備較為系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論與基本知識，較強(qiáng)的中醫(yī)思維與臨床實踐能力，較強(qiáng)的傳承能力與創(chuàng)新精神。因此，臨床技能實訓(xùn)課程在中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中具有極其重要的作用。

1 中醫(yī)學(xué)類專業(yè)臨床技能實訓(xùn)課程存在的問題

一直以來，由于受傳統(tǒng)教育理念的影響與限制，在目前實際教學(xué)過程中，一方面存在臨床技能實訓(xùn)學(xué)生人數(shù)逐年增加、課時多、內(nèi)容多的情況，另一方面面臨著臨床技能實訓(xùn)帶教老師有限，技能實訓(xùn)教學(xué)方法和手段單一，缺乏適合中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和教材等實際問題。而在“互聯(lián)網(wǎng)+”和新媒體移動設(shè)備盛行的時代，大學(xué)時不時出現(xiàn)的場景就是教師在課堂上賣力講，學(xué)生在下面低頭玩手機(jī)，對教學(xué)互動，學(xué)生反應(yīng)不及時，課后學(xué)生很少請教老師或者學(xué)生與教師之間就某個問題展開激烈討論。這種尷尬的“教師互動學(xué)生不動”“形式互動實質(zhì)不動”“局部互動整體不動”的教學(xué)模式必須改革［1］。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育實訓(xùn)中心建立和臨床實踐教學(xué)課程的優(yōu)化，臨床技能教學(xué)環(huán)境與資源有了很大的改善，臨床技能實訓(xùn)教學(xué)水平不斷提高。但仍存在灌輸多啟發(fā)少、學(xué)生學(xué)習(xí)主動性發(fā)揮不足、臨床技能教學(xué)方式單一和帶教老師不足等問題，進(jìn)一步影響了臨床技能培訓(xùn)的效果［2］。因此，臨床技能實訓(xùn)的教學(xué)模式亟需改革與創(chuàng)新，才能順應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，培養(yǎng)出高素質(zhì)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

2 臨床技能實訓(xùn)課程改革的基礎(chǔ)條件

隨著多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、微視頻和移動教育的發(fā)展，以課堂為主、以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式正在逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃W(wǎng)絡(luò)、微課為主，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式。多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、微視頻和移動教育在臨床技能實訓(xùn)中的作用：第一，通過多媒體教學(xué)平臺，組織優(yōu)秀帶教老師拍攝分解帶教操作視頻，將碎片化的知識點(diǎn)傳至教學(xué)網(wǎng)站或移動客戶端，實行對外開放、資源共享，學(xué)生可以有針對性地自主學(xué)習(xí)，并將遇到的問題信息反饋給教師，真正使網(wǎng)絡(luò)和移動多媒體等成為教學(xué)相長的互動平臺，從而進(jìn)一步改善教學(xué)效果。第二，微視頻和移動教育的使用，讓學(xué)生把學(xué)習(xí)資源裝進(jìn)口袋，利用碎片化的時間對視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后在課余時間到開放的實訓(xùn)中心進(jìn)行自主練習(xí)。第三，改革傳統(tǒng)手把手技能實訓(xùn)帶教模式，見面課程可實行手機(jī)實時直播上傳，方便學(xué)生課后學(xué)習(xí)分析，減少老師重復(fù)教學(xué)工作負(fù)擔(dān)；同時可通過在線修學(xué)分測試形式監(jiān)督學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，在線交流反饋等方式減輕老師負(fù)擔(dān)等?？傊?，隨著中醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范化及現(xiàn)代教育教學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)教學(xué)的手段和方法可從本質(zhì)上得到改變與創(chuàng)新。

智慧樹網(wǎng)是全球最大的學(xué)分課程運(yùn)營服務(wù)平臺，是目前國內(nèi)較為成熟的教育現(xiàn)代化制造商和互聯(lián)網(wǎng)教育的運(yùn)營商，目前已有2 400家會員學(xué)校，覆蓋超過1 000萬大學(xué)生。其獨(dú)特的“平臺+內(nèi)容+服務(wù)”三位一體的運(yùn)行模式，幫助高等院校完成了優(yōu)質(zhì)課程的引進(jìn)，幫助教師完成了教學(xué)發(fā)展培訓(xùn)，幫助學(xué)生搭建了與高校名師間交流平臺，解決了師資緊缺的難題，又能共享名師授課，促進(jìn)了高校的現(xiàn)代教學(xué)方法和手段的改革［3］。而慕課（MOOC）作為一種全新的大規(guī)模開放在線課程模式正在對傳統(tǒng)高等教育提出挑戰(zhàn)。慕課教學(xué)變被動教學(xué)為主動教學(xué)，只要教師提前準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、規(guī)定好教學(xué)要求，學(xué)生就可以根據(jù)自己的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)時間、學(xué)習(xí)習(xí)慣自主選擇學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行學(xué)習(xí)。在這種寬松和自由的學(xué)習(xí)模式下，教師不需要強(qiáng)制學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)聽講，只需要以導(dǎo)學(xué)者和合作者的身份去指導(dǎo)學(xué)生積極思考，主動探究［4］。

3 基于智慧樹MOOC平臺的中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)課程構(gòu)建

智慧樹網(wǎng)的課程內(nèi)容可依據(jù)課程大綱并結(jié)合授課老師的教學(xué)目的進(jìn)行制作，將學(xué)習(xí)內(nèi)容碎片化為單獨(dú)的知識點(diǎn)，并保持課程的整體一致性。智慧樹學(xué)習(xí)平臺同時有電腦端和移動設(shè)備端，學(xué)生使用手機(jī)可以不限時間、不限地點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，利用碎片化的時間觀看在線視頻、參加章節(jié)測試等內(nèi)容。臨床技能等實操類課程，碎片化的知識點(diǎn)能夠使學(xué)生快速準(zhǔn)確地找到所需要了解的內(nèi)容，指導(dǎo)和解答所遇到的問題，達(dá)到隨時隨地學(xué)習(xí)的目的，提升學(xué)習(xí)效率，一定程度上會降低對老師的依賴程度。而對于授課老師來說，將實操內(nèi)容錄制成在線課程，減少重復(fù)的工作，減輕了工作量。利用智慧樹學(xué)習(xí)平臺可了解學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，監(jiān)督學(xué)習(xí)情況，并能在每個學(xué)習(xí)階段結(jié)束后，根據(jù)需要對課程內(nèi)容進(jìn)行更新、修改或刪除，保證課程的教學(xué)內(nèi)容與時俱進(jìn)?；谥腔蹣銶OOC平臺的中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)課程改革采用了混合式教學(xué)方法，它將線上自主學(xué)習(xí)與線下面授有效結(jié)合。線上主要借助智慧樹網(wǎng)絡(luò)MOOC平臺，將前期拍攝制作好的臨床技能實訓(xùn)操作視頻、圖文或課件進(jìn)行碎片化上傳（上傳視頻的時長一般為3～10 min），并附有文字配音介紹，每個章節(jié)在線學(xué)習(xí)后附有章節(jié)練習(xí)、討論和考核，面授教學(xué)可進(jìn)行實時直播上傳、課后線上交流等。同時課題組成員和教學(xué)團(tuán)隊可通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行成績管理、進(jìn)行學(xué)情分析和教學(xué)調(diào)查。中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)課程網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)資源由西醫(yī)基礎(chǔ)技能模塊、西醫(yī)臨床技能模塊、中醫(yī)基礎(chǔ)技能模塊、中醫(yī)臨床技能模塊共四個模塊組成，內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、西醫(yī)外科、骨傷、急救、中醫(yī)外科、針灸、推拿、臨床接診與醫(yī)患溝通、穿刺術(shù)、輔助檢查等16部分共200多項臨床技能實訓(xùn)項目，涵蓋了中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)工作中常用的基本技能。廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在實習(xí)前一個學(xué)期開設(shè)中醫(yī)臨床技能實訓(xùn)課程，線上修讀時間一般設(shè)置為6～8周，學(xué)生可根據(jù)自己實際情況對不同模塊內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)。待線上修讀完各模塊的內(nèi)容后，在開課后第10周開始安排教師線下實訓(xùn)帶教，線下實訓(xùn)帶教課程為160學(xué)時。

4 實 踐

4.1 研究對象 選擇2016級廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生88名，其中男生17人，女生71人。將88名學(xué)生隨機(jī)分為使用基于智慧樹MOOC平臺的中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)課程教學(xué)組（實驗組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組）。其中實驗組44人，男生6人、女生38人，年齡（22.39±0.81）歲，專業(yè)課平均學(xué)習(xí)成績（82.26±8.82）分；對照組44人，男生11人、女生33人，年齡（22.27±0.97）歲，專業(yè)課平均學(xué)習(xí)成績（83.18±8.06）分。兩組學(xué)生的性別、年齡、專業(yè)課平均學(xué)習(xí)成績等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

4.2 教學(xué)方法 兩組分別采用兩種不同的教學(xué)方法。對照組：采用線下傳統(tǒng)實訓(xùn)帶教形式授課（共160學(xué)時），培訓(xùn)老師先以小講課的形式講解技能操作的基本知識和要點(diǎn)，然后規(guī)范、完整地演示臨床技能操作步驟；老師講解和示范后，學(xué)生自行自主練習(xí)。實驗組采用新的教學(xué)模式即基于智慧樹MOOC平臺的中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)線上線下混合式模式。具體流程如下：①線上自主學(xué)習(xí)：開學(xué)前1～2周發(fā)布通知，讓學(xué)生登陸智慧樹MOOC平臺的中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實訓(xùn)課程對四個模塊內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。線上修讀6～8周時間，期間師生間可通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行線上答疑、交流。②線下見面實訓(xùn)帶教（共160學(xué)時）：師生面對面進(jìn)行課堂解惑，由學(xué)生兩兩分組互為模特或進(jìn)行角色扮演演練臨床技能操作，自行觀察、指出、討論操作中的不足、錯誤之處，最后由培訓(xùn)老師指點(diǎn)和糾正。

4.3 效果評價 （1）臨床技能實訓(xùn)課程評分：統(tǒng)一考核內(nèi)容和形式，均采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）進(jìn)行考核，考核內(nèi)容為每個模塊中抽出1～2項典型項目，包括內(nèi)科體格檢查技能、外科無菌操作技能、急救技能（心肺復(fù)蘇+小夾板固定）、針灸操作技能、推拿操作技能、臨床接診與醫(yī)患溝通技能共六站內(nèi)容。每站技能考核時間為10 min，共60 min，每位學(xué)生均需在OSCE考站內(nèi)完成六站內(nèi)容考核，考官本著嚴(yán)肅、客觀、公正、公平的原則，按照廣西中醫(yī)藥大學(xué)自編的中醫(yī)臨床技能培訓(xùn)課程OSCE考試大綱和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。每站考核按評分表單獨(dú)評分（滿分100分），最終課程評分取六站內(nèi)容的平均分。（2）教學(xué)效果滿意度：采用自編教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查表，包括五個項目：①調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②提高自學(xué)能力，強(qiáng)化知識的掌握；③提高分析問題、解決問題的能力；④培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作意識，提高交流表達(dá)能力；⑤增加了師生互動。每個項目分為滿意、一般、不滿意三個等級。

4.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.5 結(jié)果

4.5.1 兩組學(xué)生臨床技能實訓(xùn)課程評分比較 實驗組臨床技能實訓(xùn)課程評分為（86.11±9.87）分，高于對照組的（81.68±9.15）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.1834，P＜0.05）。

4.5.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較 見表1。在培訓(xùn)結(jié)束后，實驗組在調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力、強(qiáng)化知識的掌握，提高分析問題、解決問題的能力這三大方面的滿意度顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作意識、提高交流表達(dá)能力和增加了師生互動這兩方面的滿意度實驗組也優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較 （人）

本研究顯示新的教學(xué)模式在提高學(xué)生自學(xué)能力、強(qiáng)化知識的掌握方面與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，具有顯著的優(yōu)勢。同時新的教學(xué)模式調(diào)動了學(xué)生的積極性，激發(fā)了其學(xué)習(xí)興趣。積極性的調(diào)動能使學(xué)生更加投入到知識的獲取和思考中，從而提高了其自身分析問題、解決問題的能力。在新模式進(jìn)行過程中學(xué)生的自行觀察、指出問題和討論是在一個小組中自主進(jìn)行，這培養(yǎng)了團(tuán)隊協(xié)作意識，提高了交流表達(dá)能力。在線上線下混合式課程中，教師單方面教的時間減少，而更加注重與學(xué)生交流、解惑、提升的環(huán)節(jié)，增加了師生間的互動，為培訓(xùn)教學(xué)提供了一個良好的人文環(huán)境。

5 討 論

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院每年承擔(dān)著大量的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實習(xí)生崗前技能實訓(xùn)教學(xué)工作。中醫(yī)大學(xué)生臨床技能培訓(xùn)課程，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手把手、一對一或小組帶教教學(xué)方法的不足；同時通過線上修讀學(xué)分+線下培訓(xùn)考核混合式教學(xué)模式，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；該課程2019年獲得中華醫(yī)學(xué)會教育技術(shù)優(yōu)秀成果獎一等獎、第二十一屆廣西信息化教育教學(xué)大獎賽二等獎。

中醫(yī)大學(xué)生臨床技能的學(xué)習(xí)是一個漫長的過程，幾乎是從入學(xué)接觸醫(yī)學(xué)專業(yè)課程后就開始進(jìn)行。在本項目研究過程中也存在技能實訓(xùn)時間長、內(nèi)容跨度大、學(xué)生集中實訓(xùn)時間不固定等帶來了對課程和教學(xué)管理不易把控的問題；同時，2020年度全國范圍內(nèi)普遍受新冠疫情的影響下，線上課程和網(wǎng)絡(luò)直播教學(xué)任務(wù)激增，一方面設(shè)備問題、網(wǎng)絡(luò)信號等不穩(wěn)定因素對學(xué)生線上自主學(xué)習(xí)產(chǎn)生了一定的影響，另一方面也對智慧樹平臺技術(shù)和設(shè)備穩(wěn)定性帶來了挑戰(zhàn)，平臺新舊版本的更新切換使用受到一定影響。今后研究可以從強(qiáng)化線上線下教學(xué)有效結(jié)合、混合式教學(xué)管理和教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控等方面進(jìn)行深入探索研究；同時可通過強(qiáng)化教師信息化教學(xué)方法和手段、開發(fā)和利用新型網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺和工具等，對實踐類課程線上和線下混合式教學(xué)模式進(jìn)行探討和研究，旨在全面提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)的質(zhì)量?？傊€上線下混合式教學(xué)模式和方法的改革實踐，將為更多的需要大規(guī)模全面集中授課的技能培訓(xùn)類或?qū)嵱?xùn)類課程改革提供思路和經(jīng)驗借鑒，特別是在后疫情時代，基于互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)的教學(xué)改革意義更加深遠(yuǎn)。