劉培培，馮趙慧子，曾雪亮，金日群

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000

合理用藥管控是醫(yī)院藥事管理的熱點(diǎn)話題，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入推進(jìn)，降低藥占比、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、促進(jìn)合理用藥是近年來(lái)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要內(nèi)容，其中營(yíng)養(yǎng)藥物規(guī)范使用一直備受關(guān)注［1］，特別是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)藥物規(guī)范合理使用。營(yíng)養(yǎng)藥物使用不當(dāng)或過度使用則可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增加、過度醫(yī)療或醫(yī)療資源浪費(fèi)、住院費(fèi)用增加等，與控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)背道而馳。而合理使用營(yíng)養(yǎng)藥物在降低手術(shù)的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率有一定的效果，直接關(guān)系到臨床治療效果與臨床結(jié)局。本文是基于營(yíng)養(yǎng)藥物合理使用管理，評(píng)價(jià)其對(duì)喉癌患者術(shù)后的影響，通過規(guī)范營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用合理化，改善喉癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，從而控制住院總費(fèi)用、縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017 年6 月至2018 年12 月收治的46 例喉癌醫(yī)?；颊邽檠芯繉?duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男性21 例，女性2 例；年齡（61.48±9.03）歲，年齡范圍41～81 歲。對(duì)照組中男性22 例，女性1 例；年齡（60.35±7.77）歲，年齡范圍45～78 歲。所有喉癌切除術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～90 歲經(jīng)病理確診的喉癌住院患者；（2）住院時(shí)間>7 d 以上者；（3）手術(shù)方式為部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)者；（4）有身高、體質(zhì)量測(cè)量資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他惡性腫瘤病史者，腫瘤侵犯喉部以外器官者；（2）年齡<18 或>90 歲患者；（3）沒有病理診斷患者，妊娠和哺乳患者；（4）有嚴(yán)重心臟病患者；（5）有糖尿病和高滲糖昏迷患者；（6）活動(dòng)性消化性潰瘍患者；（7）非局部晚期患者，非初治患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療，即術(shù)后進(jìn)食或單瓶輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液；觀察組術(shù)前運(yùn)用NRS 2002 聯(lián)合PG-SGA 給予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS 2002 按照Kondrup J 等［2］描述進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)BMI、近期體質(zhì)量變化、進(jìn)食量變化、疾病嚴(yán)重程度共四個(gè)方面根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果以NRS 2002 得分≥3 分計(jì)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。PGSGA 按照Ottery FD［3］的描述進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括A、B、C、D 4 項(xiàng)，對(duì)近期體質(zhì)量變化、進(jìn)食量變化、疾病狀況、應(yīng)激程度、人體測(cè)量等多個(gè)方面根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，PG-SGA 總評(píng)分0～1 分者認(rèn)為暫無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，2～3 分者需對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育，4～8 分者認(rèn)為輕度或可疑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（B 級(jí)），≥9 分者認(rèn)為有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持藥師（nutrition support pharmacists，NSP）根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，并及時(shí)評(píng)估圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療效果。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)：觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）。（2）營(yíng)養(yǎng)測(cè)量參數(shù)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。（3）臨床結(jié)局：術(shù)后并發(fā)癥（咽瘺、感染）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)多個(gè)均數(shù)比較采用方差分析；兩變量相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)

術(shù)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PA 及LY 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)比較（）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)比較（）

注：與術(shù)前比較，aP<0.05。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)比較（）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化參數(shù)比較（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.2 并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用

觀察組術(shù)后感染人數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，男性發(fā)病率高于女性，近年來(lái)喉癌的發(fā)病率有明顯的增加趨勢(shì)，發(fā)病年齡以40～60 歲居多［4］。惡性腫瘤病人常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。喉癌由于其特殊的解剖位置又影響著患者的進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率更高，治療費(fèi)用高，個(gè)人負(fù)擔(dān)重。本研究是基于規(guī)范營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用合理化，改善喉癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，從而控制住院總費(fèi)用、縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本。結(jié)果表明，通過圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案、規(guī)范營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用合理化，患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)明顯減少。

3.1 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估的重要性

近年來(lái)，住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良問題越發(fā)引起關(guān)注。31%～87%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不足，尤以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最常見［5］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及營(yíng)養(yǎng)不良常會(huì)引發(fā)諸多不利的臨床結(jié)局，包括增加病死率和并發(fā)癥患病率，延長(zhǎng)住院時(shí)間以及增加住院費(fèi)用等，營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)支持用藥可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。NRS 2002 是目前已被國(guó)際、國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)會(huì)推薦做為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首先工具，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低等，被臨床廣泛接受，但NRS 2002 本身屬于篩查工具，只能判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不能判定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)以及營(yíng)養(yǎng)不良的程度；PG-SGA 是在主觀整體評(píng)估（SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，它是一種快速、有效和可靠的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，同時(shí)也是特異性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)工具［7］。2016 年英國(guó)國(guó)家多學(xué)科頭頸癌的營(yíng)養(yǎng)管理指南推薦PG-SGA 用于評(píng)估頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況［8］。研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術(shù)前會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、精神壓力增加、食欲下降，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。喉癌或咽癌手術(shù)后，經(jīng)常在結(jié)構(gòu)和功能上受到破壞，造成正常的口腔喂養(yǎng)困難。因此，與其他器官手術(shù)后相比，合理的營(yíng)養(yǎng)支持必不可少的。本研究結(jié)果顯示，利用NRS 2002 結(jié)合PG-SGA 進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，觀察組制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后感染率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）、住院費(fèi)用與住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。

3.2 規(guī)范個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性

研究表明，患者入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院病人，通過早期使用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以增加患者自身蛋白質(zhì)合成、使目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)，降低不良臨床結(jié)局發(fā)生率［9］。2017 年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）認(rèn)為，術(shù)前經(jīng)過篩查和評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)不良或存在風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療，建議給予7～14 d 營(yíng)養(yǎng)支持治療待營(yíng)養(yǎng)狀況改善后，方可進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)對(duì)于不能進(jìn)食時(shí)間>5 d 或經(jīng)口進(jìn)食量減少或攝入量<50%推薦量且>7 d 的患者，應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)治療［10］。2016 年成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦圍手術(shù)期患者能量目標(biāo)需要量為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1［11］。

大量文獻(xiàn)和指南均推薦腸外營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)配制于“全合一”袋中，避免多瓶串輸或單瓶輸注［10,12］?！叭弦弧蹦c外營(yíng)養(yǎng)液是將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合在同一容器中，同時(shí)經(jīng)靜脈輸注，具有如下特點(diǎn)：（1）這種方式能夠保證各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入，更符合人體生理代謝模式，有利于機(jī)體代謝和利用，促進(jìn)氮平衡；（2）可提高患者耐受性，減少靜脈炎、血栓及感染并發(fā)癥的發(fā)生，并可降低治療費(fèi)用；（3）在靜脈調(diào)配中心由專業(yè)人員規(guī)范配制，穩(wěn)定性好、污染小，商品化制劑更進(jìn)一步減少了配制操作；（4）僅需要一個(gè)容器和一套輸注線路，減少了護(hù)理操作［13］。由此可見，“全合一”營(yíng)養(yǎng)液比單瓶輸注或串輸營(yíng)養(yǎng)素更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)，是最合理的腸外營(yíng)養(yǎng)輸液方式，因此單瓶輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是不規(guī)范的。對(duì)于喉癌患者，腸外營(yíng)養(yǎng)的糖脂比采用1:1 比較合適，因?yàn)槟[瘤患者的糖耐量下降，使脂肪氧化率正常或升高，因此推測(cè)脂肪可能是腫瘤患者優(yōu)先代謝的營(yíng)養(yǎng)底物，有關(guān)研究也證實(shí)了腫瘤細(xì)胞能量代謝的葡萄糖依賴性。腫瘤患者腸外營(yíng)養(yǎng)組方中若以葡萄糖為主，可能會(huì)引起水鈉潴留［14］。因此建議喉癌患者腸外營(yíng)養(yǎng)組方中葡萄糖:脂肪乳提供熱卡比為1∶1。

本研究由于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療方案不完全相同，無(wú)法逐一列出，觀察組為患者提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則為：首選經(jīng)口進(jìn)食（ONS）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），無(wú)法經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或未能達(dá)到熱量和營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，則可使用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），腸外營(yíng)養(yǎng)組方根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案。

3.3 研究的不足之處

本研究不足之處在于入選病例較少。由于部分患者術(shù)后未復(fù)測(cè)體質(zhì)量，導(dǎo)致樣本入選病例數(shù)較小。本次研究排除標(biāo)準(zhǔn)為非局部晚期患者，部分患者因入院時(shí)已無(wú)手術(shù)指征，而進(jìn)行內(nèi)科放化療治療，因此將其排除。同時(shí)單瓶輸注營(yíng)養(yǎng)液不能按一定比例混合后同時(shí)進(jìn)入人體，在一定程度上影響對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。大樣本、多中心的喉癌患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案需要進(jìn)一步研究實(shí)踐。

綜上所述，通過規(guī)范營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用合理化，可改善喉癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，從而控制住院總費(fèi)用、縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本。營(yíng)養(yǎng)藥物合理使用規(guī)范管理在控制醫(yī)療成本與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面具有借鑒意義。