宋彩虹 陸崢

房顫是常見的心律失常,發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)［1］。血栓栓塞是房顫常見并發(fā)癥,而卒中是血栓栓塞常見表現(xiàn)類型,其特點(diǎn)是存在很高的致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率,給個(gè)人及社會增加了巨大的負(fù)擔(dān)［2］。臨床研究證實(shí)抗凝治療可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生［3,4］,現(xiàn)抗凝藥物主要有傳統(tǒng)抗凝劑華法林鈉及新型抗凝藥物。華法林鈉片是臨床上常用的口服抗凝藥,使卒中的發(fā)生率減少62%,死亡率降低25%［5］,但華法林為維生素K 拮抗劑,食用富含維生素 K 的食物及導(dǎo)致維生素K 合成異常的藥物,均會影響華法林鈉藥物代謝,使其出血風(fēng)險(xiǎn)增加,需頻繁監(jiān)測凝血酶原時(shí)間-代表國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)。利伐沙班是新型抗凝藥物,有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué),很少與食物和藥物發(fā)生相互作用,不需監(jiān)測INR,是一種較理想的新型口服抗凝藥物［6］。本文回顧性分析了新型抗凝藥物利伐沙班與傳統(tǒng)抗凝藥物華法林鈉在非瓣膜性房顫患者預(yù)防栓塞事件的有效性和安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年6 月在本院接受抗凝治療的非瓣膜性房顫患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)評分(CHA2DS2-VASc)≥2 分且無抗凝禁忌證的非瓣膜性房顫患者；房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評分(HAS-BLED)<3 分；患者僅服用1 種指定抗凝藥物,至少服用6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,如血小板減少,有活動(dòng)性出血,凝血功能障礙,近1 年內(nèi)有消化道及泌尿道出血史,近期(3 個(gè)月內(nèi))有外傷、大手術(shù)、穿刺及心肺復(fù)蘇史等；有中重度二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、二尖瓣修復(fù)術(shù)后；有其他嚴(yán)重疾病,如惡性腫瘤及嚴(yán)重肝、腎、肺疾病；合并應(yīng)用其他影響凝血功能的藥物。將患者根據(jù)抗凝藥物使用不同分為對照組(60 例)和觀察組(40 例)。觀察組男27 例,女13 例,平均年齡(66.7±5.1)歲；對照組男37 例,女23 例,平均年齡(67.5±5.4) 歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組予華法林鈉片［Orion Corporation(芬蘭)］治療,起始劑量為3 mg,1 次/d,用藥3 d 后檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整,每5～7 天監(jiān)測1 次,INR 目標(biāo)值定為2.0～3.0,達(dá)到目標(biāo)值后的華法林量作為維持劑量,并長期服用≥6 個(gè)月,當(dāng)INR 連續(xù)3 次穩(wěn)定在2.0～3.0 時(shí),延長至每月檢測INR 1 次。觀察組予利伐沙班(Bayer Schering Pharma AG)治療,1 次/d,20 mg/次,對于肌酐清除率(CrCl)30～49 ml/min 的患者減量為15 mg,1 次/d。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組栓塞事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率。①栓塞事件,包括腦栓塞和體循環(huán)栓塞事件,如上下肢動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等；②出血事件,嚴(yán)重出血：出血性腦卒中,顱外大出血(大咳血、消化道大出血、嚴(yán)重血尿,1 次出血量≥500 ml,血紅蛋白下降>30 g/L)；一般出血：牙齦滲血、鼻腔出血、皮膚結(jié)膜出血點(diǎn)、黑便、陰道出血、輕度肉眼血尿及咳血或嘔血<500 ml。嚴(yán)重出血率=腦出血率+顱外大出血率；③不良反應(yīng),包括消化道癥狀如惡心腹脹及嘔吐、呼吸困難、頭痛、皮疹、失眠。隨訪期為6 個(gè)月,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血事件時(shí)隨時(shí)終止。以栓塞事件和出血事件評價(jià)有效性和安全性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組栓塞事件發(fā)生率比較 觀察組栓塞事件發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組栓塞事件發(fā)生率比較［n(%)］

2.2兩組出血事件發(fā)生率比較 觀察組嚴(yán)重出血率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組總出血率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組出血事件發(fā)生率比較［n(%)］

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

非瓣膜性房顫增加了缺血性腦卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn),引起的卒中風(fēng)險(xiǎn)是無房顫者的5.6 倍,將導(dǎo)致20%致死率及近60%致殘率［7］,故積極有效的抗凝治療,尤其是對CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的患者［8］行抗凝治療可明顯降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),改善此類患者生活質(zhì)量及預(yù)后。利伐沙班是新型的口服抗凝藥物,是高選擇性直接Xa 因子抑制藥,通過直接抑制Xa 因子,抑制凝血酶生成,最終抑制血栓形成［9］。該藥具有起效快、療效確切、無需常規(guī)監(jiān)測PT-INR 和調(diào)整劑量等優(yōu)勢,服藥后2～4 h 后即可達(dá)到藥物血漿峰濃度［9］。對非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞事件的預(yù)防作用,已得到利伐沙班房顫卒中預(yù)防(ROCKET AF)的Ⅲ期臨床研究證實(shí)［10］。本研究中觀察組栓塞事件發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證實(shí)了利伐沙班在腦栓塞及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞事件的預(yù)防作用優(yōu)于或等同于華法林,結(jié)果與ROCKET AF 研究類似；觀察組嚴(yán)重出血率7.50%低于對照組的23.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組總出血率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與國內(nèi)外一些研究相似［11,12］；而在不良反應(yīng)方面,主要集中在消化道相關(guān)癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀,但均較輕微,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率45.00%低于對照組的68.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,新型口服抗凝藥物利伐沙班對非瓣膜性房顫患者預(yù)防腦栓塞、體循環(huán)栓塞事件效果相當(dāng),但利伐沙班起效快,安全性好,使用方便,不需頻繁采血監(jiān)測,藥物及食物相互作用少,更適合在臨床使用。但因本研究入選觀察組例數(shù)有限,結(jié)果可能有一定的偏差,尚需繼續(xù)積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。