鐘橋生 馬東暉

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指發(fā)生退行性病變的腰椎間盤,其髓核經(jīng)破裂的纖維環(huán)或連同纖維環(huán)和(或)軟骨終板向椎間盤外突出,壓迫和(或)刺激神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)、馬尾神經(jīng),引起腰腿疼痛、麻木、無力及大小便功能障礙等癥狀［1］。LDH 好發(fā)于成年人,其中35 歲男性和女性發(fā)病率分別為4.8%和2.6%［2］,其中95%的LDH 發(fā)生于L4～5和臨床上治療LDH 的方法包括臥床休息、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、硬膜外注射、腰椎牽引、手法治療和手術(shù)治療等［4］,其中硬膜外注射有經(jīng)椎間孔、椎板間和骶裂孔三種穿刺入路［5］。本院疼痛科2019 年8 月～2020 年12 月采用超聲引導(dǎo)椎間孔注射地塞米松棕櫚酸酯治療LDH,其臨床療效較好,安全性較高,詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(批準(zhǔn)號(hào)XMCGIRB2020002),患者本人或家屬簽署知情同意書。選取本院疼痛科2019 年8 月～2020 年12 月收治的60 例LDH 患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各30 例。觀察組男17 例,女13 例；年齡39～64 歲,平均年齡(51.10±7.24)歲；病程3～18 個(gè)月,平均病程(8.30±3.83)個(gè)月；L4～5椎間盤突出19 例,L5～S1椎間盤突出11 例。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡37～63 歲,平均年齡(50.26±7.75)歲；病程4～19 個(gè)月,平均病程(8.13±4.58)個(gè)月；L4～5椎間盤突出17 例,L5～S1椎間盤突出13 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①單側(cè)下肢放射性神經(jīng)根性痛,且疼痛部位與受累神經(jīng)的支配區(qū)域一致；②受累神經(jīng)根支配的下肢肌無力或皮膚感覺異常；③伴或不伴腰部疼痛和(或)腰部活動(dòng)受限；④肌力降低、感覺障礙和腱反射減弱；⑤直腿抬高試驗(yàn)和(或)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；⑥腰椎CT 和(或)磁共振成像(MRI)顯示單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出,且其壓迫神經(jīng)與癥狀和體征受累的神經(jīng)一致。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清楚,依從性好患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有腰腿痛表現(xiàn)的梨狀肌綜合征、腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎感染、馬尾神經(jīng)瘤、腰椎滑脫癥、強(qiáng)直性脊柱炎、帶狀皰疹等疾??；②腰椎手術(shù)史；③硬膜外注射治療史；④全身感染性疾病或穿刺部位感染；⑤嚴(yán)重腎臟和肝臟功能障礙；⑥嚴(yán)重糖尿病和骨質(zhì)疏松癥；⑦嚴(yán)重凝血功能障礙；⑧近3 個(gè)月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素。

1.4方法 觀察組采用超聲引導(dǎo)椎間孔注射地塞米松棕櫚酸酯治療,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),鼻導(dǎo)管吸氧,患者俯臥位,腹部墊枕以減少腰椎前凸角度,使用低頻凸陣探頭置于腰骶棘突處。自尾側(cè)向頭側(cè)分別確定L5和L4棘突位置并標(biāo)記,再將探頭向外側(cè)平移,確定L5和L4橫突(位于對(duì)應(yīng)棘突外上方)并標(biāo)記。消毒鋪巾,操作者戴無菌手套,探頭包裹無菌套,將探頭橫向置于同一椎體的橫突與棘突之間(L4～5椎間盤突出置于患側(cè)L4橫突與棘突之間,L5～S1椎間盤突出置于患側(cè)L5橫突與棘突之間),超聲顯示低回聲影像由外至內(nèi)分別為橫突、關(guān)節(jié)突、椎板和棘突,最后將探頭緩慢向尾側(cè)移動(dòng)直至橫突和關(guān)節(jié)突消失,此時(shí)超聲顯示的椎板外緣下方0.5 cm 處即為穿刺目標(biāo)(椎間孔外口),固定探頭位置,采用一次性使用神經(jīng)阻滯針(駝人22G,0.7×100 mm),沿探頭長(zhǎng)軸方向由外向內(nèi)平面內(nèi)穿刺,當(dāng)針尖抵達(dá)目標(biāo)時(shí)回抽無腦脊液或血液,注入0.2%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注冊(cè)證號(hào)H20140764)9 ml 復(fù)合地塞米松棕櫚酸酯注射液(廣州綠十字制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20160063,規(guī)格：1 ml∶4 mg)4 mg,拔除穿刺針,敷貼固定穿刺處,囑患者維持側(cè)臥位(患側(cè)在上)30 min,無不適及下肢麻木無力即可離院。對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)椎間孔注射復(fù)方倍他米松治療,穿刺方法同觀察組,注入0.2%羅哌卡因9 ml 復(fù)合復(fù)方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160)7.5 mg(1 ml)。2 周后兩組均重復(fù)注射1 次。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前及治療后1、2、4 周的疼痛程度,采用NRS 進(jìn)行評(píng)定,0 分代表無痛,10 分代表極度疼痛。②不良事件,包括穿刺出血、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、神經(jīng)根損傷、血管栓塞和肢體癱瘓。③臨床療效,采用改良Macnab 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)定治療后4 周的臨床療效,優(yōu)：癥狀和體征完全消失,恢復(fù)原來生活和工作；良：癥狀和體征較治療前有明顯改善,但有輕微癥狀,活動(dòng)輕度受限,不需服用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)生活工作無影響；可：患者部分癥狀消失,仍有輕度肢體麻木和疼痛,活動(dòng)受限,需服用非甾體抗炎藥,影響正常生活和工作；差：癥狀和體征較治療前無改善或加重,需服用鎮(zhèn)痛藥物,無法正常生活和工作,需進(jìn)一步治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后NRS評(píng)分比較 治療前及治療后1、2、4 周,兩組NRS 評(píng)分組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、2、4 周,兩組NRS評(píng)分均低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后4 周,兩組NRS 評(píng)分均低于治療后1、2 周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NRS 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后NRS 評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比較,aP<0.05；與治療后1、2 周比較,bP<0.05

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組的優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n,%)

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況分析 兩組患者均未發(fā)生穿刺出血、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、神經(jīng)根損傷和肢體癱瘓等。

3 討論

LDH 引起腰腿疼痛有多種可能的機(jī)制［7］,包括腰神經(jīng)根機(jī)械壓迫機(jī)制、腰神經(jīng)根炎性刺激機(jī)制、細(xì)胞凋亡機(jī)制、椎間盤自身免疫機(jī)制和生物力學(xué)機(jī)制等。LDH 主要是由于突出的椎間盤壓迫硬膜囊和腰神經(jīng)根,引起局部缺血,繼發(fā)炎癥反應(yīng)和局部組織水腫,進(jìn)一步加重缺血,形成惡性循環(huán),同時(shí)伴有椎間盤髓核作為自身抗原誘發(fā)的自身免疫反應(yīng),刺激突出椎間盤的周圍組織引起腰和(或)下肢癥狀［5］。因此減輕突出椎間盤周圍的炎癥反應(yīng)和水腫可以緩解LDH 的癥狀,臨床上非甾體類抗炎藥是治療LDH 引起腰腿痛的一線藥物［8］。但由于椎間盤自身缺乏血管供應(yīng),且由于突出椎間盤的壓迫引起局部血流減少,通過口服非甾體類抗炎藥吸收入血再流至突出椎間盤周圍,需要大劑量、長(zhǎng)療程等治療,不僅不能迅速緩解患者癥狀,還會(huì)引起消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松和繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。

地塞米松棕櫚酸酯注射液是將地塞米松用棕櫚酸酯化以增加其脂溶性,采用脂微球技術(shù)制成脂肪乳劑［9］,脂質(zhì)微球直徑小,可快速通過毛細(xì)血管,經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬,酯酶緩慢水解、釋放出活性成分地塞米松,發(fā)揮抗炎作用,與水溶性地塞米松相比抗炎作用更持久［10］。其具有靶向、緩釋、高效、安全的特點(diǎn),且長(zhǎng)期應(yīng)用骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低［11］。硬膜外注射糖皮質(zhì)激素是治療LDH 的常用方法［12,13］,而選擇性腰神經(jīng)根注射糖皮質(zhì)激素治療LDH 可以減輕受壓腰神經(jīng)根及其周圍組織的炎癥和水腫,緩解疼痛和麻木等癥狀,甚至可以長(zhǎng)期維持無疼痛狀態(tài)［14,15］。

超聲引導(dǎo)椎間孔注射將藥物精準(zhǔn)注射至椎間孔外口,注射后維持側(cè)臥位藥物可沿椎間孔和腰神經(jīng)根向椎管內(nèi)硬膜外腔擴(kuò)散至突出椎間盤周圍,羅哌卡因可阻滯腰神經(jīng)根和突出椎間盤周圍的神經(jīng)末梢從而緩解疼痛,地塞米松棕櫚酸酯通過緩慢釋放地塞米松發(fā)揮持續(xù)抗炎和減輕局部水腫作用,達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間緩解因突出椎間盤引起的腰腿痛。

本研究結(jié)果顯示,治療前及治療后1、2、4 周,兩組NRS 評(píng)分組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、2、4 周,兩組NRS 評(píng)分均低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后4 周,兩組NRS 評(píng)分均低于治療后1、2 周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組的優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此提示地塞米松棕櫚酸酯和復(fù)方倍他米松的療效相近,均有良好的臨床療效,且其機(jī)制可能為超聲引導(dǎo)使穿刺針直達(dá)受壓腰神經(jīng)根,藥物能更精準(zhǔn)地到達(dá)炎性腰神經(jīng)根周圍［16］。雖然兩組均未發(fā)生血管栓塞等并發(fā)癥,但復(fù)方倍他米松為水溶劑及微晶體混懸劑,其粒徑達(dá)80 μm,遠(yuǎn)大于粒徑為0.2 μm 的地塞米松棕櫚酸酯,若其誤注入血管可引起動(dòng)脈和靜脈栓塞繼而導(dǎo)致組織壞死,另外若其誤注入蛛網(wǎng)膜下腔可引起脊髓損傷,嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體癱瘓；而地塞米松棕櫚酸酯可以靜脈注射和蛛網(wǎng)膜下腔注射,既使其誤注入血管和蛛網(wǎng)膜下腔也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,因而地塞米松棕櫚酸酯的安全性高于復(fù)方倍他米松。

綜上所述,超聲引導(dǎo)椎間孔注射地塞米松棕櫚酸酯治療LDH 療效確切,安全性好,為L(zhǎng)DH 患者提供一種新的治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。