沈懿瓊，顧 琦

上海市第一人民醫(yī)院護理部,上海 201600

在臨床外科手術過程中，低體溫現象尤為常見，其主要與患者術中麻醉、腹腔內臟與體表皮膚長時間暴露、術中出血及輸注液體溫度過低等因素有關，尤其是對老年手術患者，術中低體溫可引起多種并發(fā)癥，影響手術整體效果，延緩康復速度[1-2]。因此，如何采取有效的保溫措施對老年手術患者意義重大。雖然目前臨床上對手術患者進行保溫的方法較多，但缺乏統(tǒng)一標準，且保溫效果也平平無奇[3]。本研究對本院200例老年手術患者分別采用常規(guī)保溫措施與復合式保溫措施，重點放在手術室重癥監(jiān)護對麻醉恢復患者的生命體征與炎癥因子水平的影響上，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年8月老年手術患者200例。在整個研究周期中，研究對象總共脫落的數量為21例，其中男15例，女6例，脫落原因為6例中途轉院，另外2例患者/家屬拒絕接受術后隨訪，1例非手術治療。按照時間先后順序將2018年6-12月于本院行手術治療的87例老年患者作為對照組，接受術中常規(guī)護理，對照組中，女34例，男53例，年齡61～89歲，平均(70.15±3.24)歲；手術級別：1級23例，2級36例，3級28例；手術部位：胸腔16例，腹部32例，四肢25例，頭顱14例。另抽取2019年1-8月于本院行手術治療的92例老年患者作為研究組，在常規(guī)護理的基礎上術中采用復合保溫處理，研究組中，女35例，男57例，年齡60～88歲，平均(70.03±3.15)歲；手術級別：1級25例，2級37例，3級30例；手術部位：胸腔15例，腹部34例，四肢27例，頭顱16例。本研究經過本院倫理委員會批準，患者自愿要求行手術治療。回顧性分析兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準 納入標準[4]：(1)年齡≥60歲；(2)行手術治療；(3)未合并基礎疾病；(4)對本次研究知情同意，屬自愿參與。排除標準：(1)非手術治療；(2)手術級別在4級以上；(3)伴有重癥臟器障礙；(4)手術前已出現感染；(5)臨床資料不全；(6)存在對本次研究結果產生影響的疾?。?7)拒絕參與本次研究。

1.3方法 對照組：患者進入麻醉恢復室后進行常規(guī)護理干預，分析患者的麻醉風險并監(jiān)測患者的生命體征。室溫保持在約24 ℃，濕度保持在50%～60%，床單元保持干燥和平整。復蘇期間輸注常溫液體，常規(guī)將薄被覆蓋于未行手術區(qū)，雙側上下肢用中單包裹后分別監(jiān)測并記錄。

研究組：在常規(guī)護理基礎上采用復合保溫干預方式，具體方法如下。(1)外環(huán)境處理：術前半小時將手術室溫度和濕度分別調節(jié)至22～24 ℃、40%～60%；在患者手術室床鋪設38 ℃的循環(huán)水毯，并使用充氣式可控溫保溫毯；采用溫度為40 ℃的消毒劑對患者進行手術區(qū)域消毒，在非手術區(qū)域加蓋充氣式保溫毯(美國泰科醫(yī)藥公司)包裹患者的軀干和下肢以保溫，加熱溫度為(39±2)℃，持續(xù)加溫1 h。(2)內環(huán)境處理：在患者麻醉后行氣管插管，接呼吸機并連接人工鼻濕熱交換器；術中所有液體、沖洗液及輸血均由加溫輸液器進行輸注，將恒溫箱預設至37 ℃，用于加溫術中所需沖洗液。

1.4觀察指標 (1)觀察兩組患者在麻醉時(T0)、切皮時(T1)、手術開始后30 min(T2)及手術開始后120 min(T3)、手術結束時(T4)體溫變化；(2)觀察兩組手術部位感染發(fā)生率；(3)觀察兩組炎癥因子水平變化，血清炎癥因子包括：白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)；(4)統(tǒng)計兩組復蘇期寒戰(zhàn)發(fā)生率及發(fā)生等級。

1.5調查方法及評價標準 (1)體溫測量：使用同一支體溫表測量每個患者體溫，將消毒體溫表放在全身麻醉手術后患者腋下，測量3～5 min即可；(2)血清炎癥因子：于術前、術后6 h、12 h后取患者清晨靜脈血5 mL，經儀器分離后應用酶聯免疫吸附法進行檢測。(3)記錄兩組術后肢體寒戰(zhàn)情況：0級表示無寒戰(zhàn)發(fā)生；1級表示輕度寒戰(zhàn)；2級表示中度寒戰(zhàn)；3級表示重度寒戰(zhàn)[5]。

2 結 果

2.1兩組患者不同時間段體溫變化比較 T0時兩組患者體溫比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1-T4時，研究組患者體溫均高于對照組，且處于正常范圍內，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間段體溫變化比較

2.2兩組手術部位感染率比較 研究組手術部位感染率(2.17%,2/92)明顯低于對照組(9.20%,8/87)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.180，P<0.05)。

2.3兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術前IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6、12 h，研究組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉后炎癥因子水平比較

2.4兩組患者術后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 研究組患者術后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

隨著社會醫(yī)療保健水平的提高，人口老齡化問題日益突出，需要手術麻醉的老年患者數量不斷增加。隨著醫(yī)療技術和生活水平的不斷提高，老年患者早已能夠適應手術及麻醉，但隨著年齡的增加，手術的風險也相應增加，其中低體溫現象在老年手術患者中較為常見[6-7]。通常體溫調節(jié)是機體適應性反應的一部分，其也是一個反饋系統(tǒng)，由相互連接的傳感器、控制系統(tǒng)和效應器組成[8]。但老年患者的生理功能逐漸下降，內部環(huán)境穩(wěn)定性的不平衡導致身體產生的熱量減少，并且適應外部環(huán)境變化的能力降低，加上術中頻繁使用器械及相關醫(yī)療干預往往會導致患者出現一系列應激反應，導致其圍術期出現低體溫的概率升高[9-10]。因此，預防老年患者低體溫的發(fā)生值得醫(yī)護工作者深入研究。

目前，國內外采用多種絕緣方法對患者進行隔熱，包括電動充氣升溫器、循環(huán)水毯、輸液升溫和血管內升溫等[11]。但有研究顯示，單一的保溫方法難以在手術期間維持患者的體溫直至麻醉完全復蘇后，多種保溫方式聯合運用將成為手術室護理的一種必然趨勢[12]。復合保溫則是基于多種方法從多角度開展的一種全面保溫措施，本研究將復合保溫應用于老年手術患者中，結果顯示，患者從切皮時至手術結束后，體溫均處于正常范圍內，且高于常規(guī)保溫措施的患者，可見復合保溫有助于保持患者體溫恒定，也從側面提示，常規(guī)保溫措施難以避免低體溫的發(fā)生[13]。另外，在炎癥因子與感染方面，接受復合保溫的患者其術后手術部位感染率及各項炎癥因子水平(IL-6、TNF-α、hs-CRP)更低，圍術期低體溫能引起術后手術部位感染的發(fā)生,其主要原因是低體溫引起血管收縮，導致皮下組織灌注減少，從而氧供減少,使嗜中性粒細胞不能維持正常的氧化，殺菌能力降低；低體溫還將增加氮的丟失，減少傷口愈合的重要物質膠原生成，從而引發(fā)手術部位感染。而復合保溫是降低老年患者術后手術部位感染率的有效措施?？紤]其原因：本研究中復合保溫從兩個角度進行干預，外環(huán)境設水毯、充氣式控溫毯，通過加熱對流空氣向患者持續(xù)供熱，能夠減少表面散熱，從而保持體表溫度不會過量損失，使體溫維持在穩(wěn)定狀態(tài)，同時利用加溫后的消毒劑，也能減少因低溫消毒劑而帶走的皮膚表面熱量[14]；內環(huán)境輸入加溫后的液體、血液和沖洗液，能夠減少熱量散失，雖然有學者提出對于輸入加溫后的液體并不能使體溫大幅度升高[14]，但比較統(tǒng)一的是，輸入加溫液體對預防低體溫有顯著效果，并且在實施隔熱措施后，患者體內各種酶的活性增加，從而增加了體內殘留麻醉藥物的代謝，加速了恢復過程，這與目前研究成果相符[15]。另外，兩組患者在復蘇期寒戰(zhàn)的發(fā)生情況也有顯著差異，研究組患者術后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯少于對照組。說明本研究復合保溫措施可作為臨床預防手術患者發(fā)生復蘇期寒戰(zhàn)的有效手段。

綜上所述，復合保溫是一種從多角度出發(fā)、以多方式開展的全面的保溫措施，在老年手術患者中的應用效果顯著，能較好地預防患者術中低體溫的出現，從而降低復蘇期寒戰(zhàn)、手術部位感染的發(fā)生率，具有重要臨床應用價值。