李 清,陸海峰,諸誠業(yè),李 榮,張 宇,姚 蓓,趙曉曉

上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201112

近年來，人們不良的生活方式、肥胖等因素導(dǎo)致糖尿病患病率不斷增加，世界衛(wèi)生組織(WHO)估計全球糖尿病發(fā)生率約在8%～10%，其中2型糖尿病占85%～95%[1-3]。依據(jù)《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[4]，我國糖尿病患病率高達(dá)11.2%，患者的不良生活方式、不規(guī)范化的管理方式、患者依從性較差、自我健康管理意識薄弱等因素影響血糖的有效控制率。為了提升糖尿病患者在社區(qū)的有效控制率、降低患者并發(fā)癥、減少大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善患者生活質(zhì)量，通過分級診療，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在社區(qū)進(jìn)行精細(xì)化的慢病綜合管理，對有效提升糖尿病規(guī)范化管理率及血糖控制率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月在浦錦社區(qū)就診的并建立了健康電子檔案的112例2型糖尿病患者，均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病。排除合并感染(泌尿道感染、呼吸道感染、胃腸道感染、肺結(jié)核、局部感染、皮膚感染等)，全身疾病(原發(fā)性和其他繼發(fā)性腎臟疾病、腎結(jié)石、腎動脈狹窄、肝炎、血液病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、中毒等)，嚴(yán)重精神病或嚴(yán)重老年癡呆。根據(jù)患者在治療期間接受的管理方式不同，分為對照組和觀察組，每組56例。觀察組中，男29例，女27例；平均年齡(66.89±7.62)歲；平均病程(7.81±0.84)年。對照組中，男30例，女26例；平均年齡(67.17±6.89)歲；平均病程(8.57±0.89)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組接受常規(guī)一般門診管理，即非“1+1+1”簽約2型糖尿病患者，在常規(guī)門診(非固定門診)配藥后，門診醫(yī)生對患者進(jìn)行宣教，如：控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，定期隨訪血糖、血脂、血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腎功能等各項指標(biāo)。

1.3觀察組 觀察組運(yùn)用“3+5”模式進(jìn)行糖尿病精細(xì)化綜合管理。3種診療模式。(1)家庭醫(yī)生“固定門診”：患者與社區(qū)進(jìn)行“1+1+1”簽約，對簽約的患者建立準(zhǔn)確、完整的糖尿病管理檔案。家庭醫(yī)生每周固定門診對簽約患者進(jìn)行看診，選擇個性化的治療方案，并且對簽約患者按時進(jìn)行面訪，全面了解血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等健康狀況并進(jìn)行分級干預(yù)。(2)“全?！苯Y(jié)合“糖尿病專病門診”：通過醫(yī)聯(lián)體協(xié)作網(wǎng)，社區(qū)醫(yī)院采用部分中級職稱以上的全科醫(yī)生與醫(yī)聯(lián)體專家“師徒結(jié)對”及醫(yī)聯(lián)體專家下沉社區(qū)帶教等方式開設(shè)糖尿病專病門診。通過“以點(diǎn)帶面”的帶教方式，全科醫(yī)生通過運(yùn)用“全?！焙汀疤悄虿２￠T診”的規(guī)范診療路徑，不僅提升自身團(tuán)隊糖尿病有效控制率，也帶動整體規(guī)范化糖尿病專病診療水平的提升。(3)醫(yī)聯(lián)體分級診療：對血糖控制不理想的患者，家庭醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體協(xié)助下進(jìn)行分級診療。一方面，通過醫(yī)聯(lián)體專家團(tuán)隊下沉社區(qū)，每周固定在糖尿病專病門診坐診，接診家庭醫(yī)生團(tuán)隊中血糖控制不良、病情復(fù)雜的轉(zhuǎn)診患者，對其調(diào)整診療方案。同時，糖尿病專病門診配備健康宣教室，由臨床藥師、護(hù)師對糖尿病專病門診的患者進(jìn)行個性化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的臨床用藥、健康宣教指導(dǎo)。另一方面，通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院專科治療，治療后再由家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行慢病管理，兩種方式都針對兩次以上血糖控制不良或病情復(fù)雜的糖尿病患者進(jìn)行分級診療及閉環(huán)管理。

5種協(xié)同管理。(1)醫(yī)護(hù)協(xié)同：家庭醫(yī)生團(tuán)隊中的護(hù)士每周與家庭醫(yī)生到社區(qū)，對管轄區(qū)域的居民進(jìn)行免費(fèi)測血壓、測血糖、健康宣教、膳食干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)行自我健康管理；對門診未隨訪到的患者護(hù)士通過預(yù)約方式進(jìn)行上門或電話隨訪，隨訪結(jié)果及時反饋給相應(yīng)的家庭醫(yī)生。(2)醫(yī)藥協(xié)同：在糖尿病專病門診中配備臨床藥師，通過健康宣教，對患者進(jìn)行個性化臨床用藥指導(dǎo)，提升患者合理用藥自我管理。(3)醫(yī)防協(xié)同：安排家庭醫(yī)生團(tuán)隊的公共衛(wèi)生人員，每月定期將轄區(qū)內(nèi)的2型糖尿病患者管理結(jié)果及時反饋給家庭醫(yī)生團(tuán)隊，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊對轄區(qū)內(nèi)的2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，并運(yùn)用績效杠桿作用，對轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病隨訪未完成、質(zhì)控不良的家庭醫(yī)生進(jìn)行績效獎懲。(4)醫(yī)社協(xié)同：社區(qū)衛(wèi)生干事通過發(fā)動居民定期參加家庭醫(yī)生團(tuán)隊在社區(qū)開展的健康宣教，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊對社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的體檢結(jié)果進(jìn)行分層管理、指導(dǎo)。(5)醫(yī)信協(xié)同：信息科通過提升醫(yī)院信息化建設(shè)，如電子健康檔案應(yīng)用EHR評級升級，開展互聯(lián)互通互認(rèn)功能，使2型糖尿病患者外院檢查結(jié)果、診療方案等信息可供家庭醫(yī)生，有助于患者健康管理。

家庭醫(yī)生對患者每季度進(jìn)行一次隨訪，測量血糖、血壓，評估是否存在危急情況，了解患者自覺癥狀、最近一次各項輔助檢查結(jié)果，測體質(zhì)量，檢查足背動脈搏動，了解生活方式、服藥情況；進(jìn)行健康教育；提出運(yùn)動和合理營養(yǎng)的建議；患者每3個月作一次HbA1c檢測，定期檢查眼底、腎功能和微蛋白尿，家庭醫(yī)生指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法。家庭醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)，血糖控制滿意[空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L]，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，3個月隨訪一次；初次出現(xiàn)血糖控制不理想(FPG≥7.0 mmol/L)或有藥物不良反應(yīng)，調(diào)整藥物，兩周隨訪；連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意，或連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，家庭醫(yī)生通過糖尿病專病門診規(guī)范化治療，或由醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步就診，提升患者規(guī)范管理率及管理合格率。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者干預(yù)前后FPG、餐后2 h血糖(2 h FPG)、HbA1c、C肽(C-P)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及生活質(zhì)量評分、依從性，并進(jìn)行干預(yù)前后比較，觀察各項指標(biāo)變化情況。其中生活質(zhì)量指標(biāo)，運(yùn)用SF-36量表評估患者生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、情感職能、活力、健康狀況、心理健康、社會功能等方面，項目得分為(實際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100，分值越高表示生活質(zhì)量越好[5]。隨訪后評價患者依從性，依從性選自我中心自制調(diào)查量表，包括血壓和血糖監(jiān)測、飲食和運(yùn)動、藥物治療等方面，總分100分，90～100分表示完全依從，60～89分表示部分依從，低于60分表示不依從。

1.5干預(yù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者最近一次的HbA1c或血糖達(dá)標(biāo)；好轉(zhuǎn)：經(jīng)過規(guī)范化的綜合管理，患者血糖、HbA1c、血脂等相關(guān)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)；無效：經(jīng)過規(guī)范化的綜合管理，患者的血糖、HbA1c、血脂等指標(biāo)無明顯變化，并且出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥較前加劇?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/各組例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)后效果比較 觀察組總有效率為92.86%，高于對照組的80.36%(χ2=7.102，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后效果比較

2.2兩組干預(yù)前后FBG、2 h FBG、HbA1c和C肽水平比較 兩組干預(yù)前FBG、2 h FBG、HbA1c和空腹C-P水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組FBG、2 h FBG、HbA1c水平均較干預(yù)前明顯降低(P<0.01)，干預(yù)后兩組C-P水平均較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，觀察組降低或者升高水平均較對照組更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FBG、2 h FBG、HbA1c和C肽水平比較

2.3兩組干預(yù)前后血脂水平比較 兩組干預(yù)前血清LDL-C、TG、TC和HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的LDL-C、TG和TC水平較干預(yù)前明顯降低(P<0.01)，而HDL-C水平較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，觀察組比較降低或者升高水平較對照組更明顯(P<0.01)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血脂水平比較

2.4兩組干預(yù)后生存質(zhì)量指標(biāo)比較 觀察組生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、情感職能、活力、健康狀況、心理健康、社會功能各項得分均高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組干預(yù)后生存質(zhì)量指標(biāo)比較分)

2.5兩組干預(yù)前后依從性的比較 干預(yù)前觀察者與對照組總依從率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組總依從率明顯高于對照組總依從率(χ2=6.452，P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后依從性指標(biāo)的比較(n)

3 討 論

隨著人們飲食、生活習(xí)慣的改變，肥胖、糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率越來越高，并且發(fā)病越來越年輕化，國內(nèi)糖尿病統(tǒng)計報告顯示，我國2011年糖尿病患者已達(dá)到9 200萬例，成為世界糖尿病患者最多的國家[6]。由于糖尿病患者飲食生活習(xí)慣難以改變、自我管理能力較差，醫(yī)生對糖尿病患者的管理常常局限于傳統(tǒng)的門診方式[7-8]，缺乏社區(qū)對糖尿病患者長期、規(guī)范、系統(tǒng)的管理，糖尿病的管理率及控制率一直不理想，故探討對糖尿病患者采取緊密型、綜合型、精細(xì)化的社區(qū)管理至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，并且觀察組總依從率明顯提高，說明在“3+5”模式下，通過精細(xì)化綜合管理可提高2型糖尿病患者的依從性，從而達(dá)到提高療效的目的。兩組干預(yù)前FBG、2 h FBG、HbA1c和C-P水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組FBG、2 h FBG、HbA1c水平均較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)后兩組C-P水平較干預(yù)前明顯升高，且觀察組較對照組降低或升高水平更為明顯，說明通過干預(yù)，兩組在糖尿病血糖控制和提高胰島素敏感性方面都有所改善，但“3+5”模式較傳統(tǒng)模式效果更好。糖尿病是一種代謝性疾病，往往與肥胖和血脂異常有一定的聯(lián)系[9]，本研究結(jié)果顯示，采用“3+5”模式后，觀察組血脂相關(guān)指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組，說明“3+5”模式有助于社區(qū)2型糖尿病的控制及患者血脂水平的改善。“3+5”模式之所以能夠?qū)ι鐓^(qū)2型糖尿病進(jìn)行有效控制，可能與改變管理理念有關(guān)。(1)采用“醫(yī)患固定”的模式，一是固定醫(yī)生，患者均簽約家庭醫(yī)生；二是固定門診，家庭醫(yī)生固定門診時間、固定到社區(qū)時間；三是固定電話，家庭醫(yī)生配備專用手機(jī)，并且公示給社區(qū)，提升家庭醫(yī)生與管轄患者的粘合度，提升糖尿病患者治療依從性。(2)以“師徒結(jié)對”的方式提升社區(qū)全科醫(yī)生對糖尿病的臨床診療能力，在醫(yī)聯(lián)體專家?guī)Ы滔拢ㄟ^帶教查房、疑難病例討論等方式提升全科醫(yī)生臨床診療能力?！耙渣c(diǎn)帶面”的方式提升社區(qū)整體診療內(nèi)分泌學(xué)科常見疾病，如糖尿病、高脂血癥、肥胖、甲狀腺疾病等代謝性疾病的臨床診療能力。(3)在醫(yī)聯(lián)體模式下，內(nèi)分泌專家團(tuán)隊到社區(qū)，并與社區(qū)中主治醫(yī)師以上的高年資全科醫(yī)生共同組建糖尿病專病門診，通過優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉社區(qū)，帶動社區(qū)糖尿病專病建設(shè)，對社區(qū)糖尿病門診開展規(guī)范化、同質(zhì)化臨床路徑[10-11]。對控制不良的糖尿病患者運(yùn)用醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院專科治療，治療后家庭醫(yī)生再次對其進(jìn)行管理，形成閉環(huán)管理。(4)規(guī)范社區(qū)糖尿病隨訪方式，按照《基于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[12]及《糖尿病患者健康管理工作規(guī)范(2019年)》要求，以及本社區(qū)工作要求，定期進(jìn)行規(guī)范化隨訪，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。(5)家庭醫(yī)生和護(hù)士每周到社區(qū)對患者進(jìn)行測血壓、測血糖，解答體檢報告，進(jìn)行健康宣教，對門診未隨訪到的患者開展上門隨訪，進(jìn)行個性化指導(dǎo)。通過醫(yī)護(hù)協(xié)同，提升糖尿病患者自我管理能力。(6)在醫(yī)聯(lián)體協(xié)助下，糖尿病專病門診配備臨床藥師，針對專病就診的患者進(jìn)行個性化臨床用藥指導(dǎo)。通過醫(yī)藥協(xié)同，更好提升糖尿病患者規(guī)范治療。(7)公共衛(wèi)生人員對糖尿病患者進(jìn)行定期梳理，篩查管理控制不良的患者，及時與家庭醫(yī)生反饋，進(jìn)行追蹤隨訪，并與績效掛鉤，促進(jìn)家庭醫(yī)生有效管理。(8)社區(qū)衛(wèi)生干事協(xié)助有助于推進(jìn)社區(qū)健康促進(jìn)，有助于家庭醫(yī)生團(tuán)隊與患者粘合度提升。(9)通過“閔行捷醫(yī)”平臺預(yù)約家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體線上轉(zhuǎn)診、互聯(lián)互通互認(rèn)對患者輔助檢查進(jìn)行互認(rèn)；有助于提升社區(qū)就醫(yī)便攜性與優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通過“3+5”模式精細(xì)化綜合管理，血糖有效控制，減少了糖尿病的危險因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在醫(yī)聯(lián)體協(xié)作下，運(yùn)用3種模式的分級診療，5種資源的協(xié)同作用，對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行六位一體精細(xì)化綜合管理，即預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)，全方位健康服務(wù)，對患者的血糖、血脂、血壓等多種危險因素的控制有重要作用，臨床效果良好，值得推廣應(yīng)用。