盧慶峰，李琳琳，周祖忠，宋 兵，孫 哲

1.華北理工大學(xué)附屬淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院骨科，山東淄博 255120； 2.山東省淄博市疾病預(yù)防控制中心地方病慢性病防治所，山東淄博 255120

臨床上針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需要手術(shù)患者，往往首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理，后期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換[1]。膝關(guān)節(jié)鏡下清理操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷比較小，但是膝關(guān)節(jié)鏡操作術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液減少，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹較嚴(yán)重，有時(shí)會(huì)限制其早期進(jìn)行功能訓(xùn)練[2-3]；另一方面，膝關(guān)節(jié)鏡操作通過(guò)修建半月板組織，破壞了患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及力線平衡，有時(shí)反而加重患者膝關(guān)節(jié)炎癥[4-5]。富血小板血漿(PRP)內(nèi)含骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等各種生長(zhǎng)因子，被廣泛地應(yīng)用于韌帶損傷及軟骨修復(fù)等[6-7]。目前國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于PRP聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)華北理工大學(xué)附屬淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院骨科收治的患者分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合PRP注射并進(jìn)行對(duì)比分析，為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017-2018年華北理工大學(xué)附屬淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，將納入的患者隨機(jī)分成關(guān)節(jié)清理組、關(guān)節(jié)清理+PRP組，每組30例。關(guān)節(jié)清理組中男14例，女16例；年齡64(55，85)歲；平均病程(8.12±2.14)年；膝關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例。關(guān)節(jié)清理+PRP組中男16例，女14例；年齡65(53，86)歲；平均病程(8.04±2.25)年；膝關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例。兩組患者在年齡、性別、病程及膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象術(shù)前簽訂知情同意書(shū)，并經(jīng)華北理工大學(xué)附屬淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(3)X線片評(píng)分在3級(jí)或3級(jí)以下；(4)具備獨(dú)立的思想，能夠并且愿意配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有重要心腦血管疾病、肝腎功能不全及腫瘤晚期；(2)存在精神障礙，無(wú)法配合；(3)既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；(4)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或融合。

1.3方法 兩組患者術(shù)前簽訂手術(shù)同意書(shū)，在硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，主要清理對(duì)象為游離體、破碎的半月板、炎性滑膜組織及炎性分泌物，針對(duì)缺損的軟骨組織進(jìn)行局部打磨，針對(duì)髕骨活動(dòng)受限患者，在膝關(guān)節(jié)鏡下行髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶松解，針對(duì)髁間窩過(guò)小的患者則進(jìn)行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)。術(shù)畢彈力繃帶包扎患肢并局部冷敷，圍術(shù)期予以常規(guī)處理，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)清理+PRP組術(shù)后2周時(shí)注射1次PRP。

所有患者隨訪6個(gè)月，記錄并比較兩組患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(KSS)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)評(píng)分。

Lysholm功能評(píng)分結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)，>85分為優(yōu)，>75～85分為良，>60～75分為中，≤60分為差。

膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分共分為4級(jí)，其中>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～<70分為中，<60分為差。

ISOA共分為5級(jí)，14分為病情極其嚴(yán)重；11～<14分為非常嚴(yán)重；8～<11分為嚴(yán)重；5～<8分為中度；1～<5分為輕度。8～12分可以考慮膝關(guān)節(jié)置換。

2 結(jié) 果

2.1VAS評(píng)分情況比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)清理+PRP組患者術(shù)后VAS評(píng)分較關(guān)節(jié)清理組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)清理+PRP組VAS評(píng)分均較關(guān)節(jié)清理組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較分)

2.2膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前Lysholm功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)清理+PRP組Lysholm評(píng)分較關(guān)節(jié)清理組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)清理+PRP組的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較關(guān)節(jié)清理組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較分)

2.3膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后KSS功能評(píng)分均較術(shù)前明顯增加，關(guān)節(jié)清理+PRP組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)KSS功能評(píng)分較關(guān)節(jié)清理組低，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)均較關(guān)節(jié)清理組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較分)

2.4膝關(guān)節(jié)ISOA評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后ISOA評(píng)分均較術(shù)前降低。關(guān)節(jié)清理+PRP組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)ISOA評(píng)分較關(guān)節(jié)清理組高，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)均較關(guān)節(jié)清理組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1。

表4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)ISOA評(píng)分比較分)

注：A、B為患者治療前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，關(guān)節(jié)面硬化骨形成，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；C、D為治療后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，可見(jiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀較前明顯減輕。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的缺損、軟骨下骨的增生硬化及滑膜組織的增生，隨著病情進(jìn)展，進(jìn)而出現(xiàn)半月板損傷及膝關(guān)節(jié)游離體等，進(jìn)一步加重患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，患者疼痛加重，晚期出現(xiàn)活動(dòng)受限及膝關(guān)節(jié)變形[8-10]。膝關(guān)節(jié)鏡通過(guò)微創(chuàng)操作將患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生發(fā)炎的滑膜、骨贅及游離體取出，修理患者損壞的半月板，從而改善膝關(guān)節(jié)腔的環(huán)境，避免炎癥因子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的聚集，并修正關(guān)節(jié)面的平整性，從而減輕患者疼痛腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，避免膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損壞[11-13]。但是該手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)液分泌減少，患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨面無(wú)法得到有效的潤(rùn)滑及營(yíng)養(yǎng)，患者疼痛、腫脹無(wú)法得到有效緩解，同時(shí)修剪清理后的滑膜及關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)面不斷滲出，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)腔的水腫程度，患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子聚集，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹加重。

PRP含有各種生長(zhǎng)因子，對(duì)于軟骨修復(fù)及延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展具有重要作用[14-15]。目前，臨床上主要利用PRP關(guān)節(jié)腔穿刺注射后延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[16-17]。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后所有的軟骨組織及韌帶組織均在刨刀或磨鉆下進(jìn)行新鮮化處理，此時(shí)進(jìn)行PRP注射，能夠更好地發(fā)揮生長(zhǎng)因子的再生修復(fù)作用，較單純進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔清理具有倍增作用[18-19]。PRP中同時(shí)含有各種炎癥因子，因此在注射早期，疼痛癥狀可能會(huì)加重，在本研究中膝關(guān)節(jié)清理+PRP組術(shù)后1個(gè)月時(shí)無(wú)論是疼痛評(píng)分還是其他功能評(píng)分均較關(guān)節(jié)清理組差，術(shù)后1個(gè)月時(shí)炎癥開(kāi)始消退，PRP發(fā)揮修復(fù)再生作用，因此，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)清理+PRP組患者各項(xiàng)評(píng)分開(kāi)始改善[20-22]。

膝關(guān)節(jié)的主要功能評(píng)分包括VAS評(píng)分、Lysholm功能評(píng)分、KSS評(píng)分、ISOA評(píng)分等，主要涉及膝關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)及畸形等方面。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)清理+PRP組術(shù)后VAS評(píng)分、Lysholm功能評(píng)分、KSS評(píng)分、ISOA評(píng)分均較單純關(guān)節(jié)清理組明顯改善，提示通過(guò)PRP注射可以有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和KSS評(píng)分隨著時(shí)間進(jìn)展而逐漸增高，VAS評(píng)分和ISOA評(píng)分隨時(shí)間進(jìn)展而逐漸降低，一方面膝關(guān)節(jié)清理是一種有創(chuàng)操作，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織水腫出血，需要一定的時(shí)間消腫愈合；另外一方面膝關(guān)節(jié)軟骨的增生修復(fù)需要一定的時(shí)間，膝關(guān)節(jié)PRP注射可以有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，加快患者功能恢復(fù)。

本研究尚存在諸多不足，雖然所有患者手術(shù)均由本課題組高年資主任醫(yī)師操作，不存在操作差異，但是所有患者術(shù)后隨訪評(píng)分均由年輕醫(yī)生負(fù)責(zé)，雖然具有統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但由于認(rèn)識(shí)的誤差或臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，難免存在樣本誤差。另外一方面，軟骨組織的修復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，且膝關(guān)節(jié)軟骨不斷退化，膝關(guān)節(jié)清理只能延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎還需要從長(zhǎng)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究只是從短期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行下一步的臨床研究。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合PRP注射能夠有效減輕患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)，但尚需進(jìn)一步的臨床研究。