潘碧筠,李 黎

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 200021

急性腦梗死是常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率逐年增高，具有年輕化的趨勢(shì)，以高病死率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率為主要特點(diǎn)，已經(jīng)被列為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重大疾病之一[1]。急性腦梗死的發(fā)病過(guò)程為缺血性損傷的炎性反應(yīng)，是多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的一種級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其中核因子κB(NF-κB)[2]、金屬蛋白酶(MMP)-7[3]和可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)[3]是炎性反應(yīng)的重要細(xì)胞因子。腦梗死后遺癥的康復(fù)治療，尤其早期有氧康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)、改善預(yù)后及減輕后遺癥，但部分患者進(jìn)步仍緩慢[5]。高壓氧輔助治療腦梗死恢復(fù)期能夠明顯改善患者神經(jīng)功能和認(rèn)知障礙，療效顯著，具有操作方便和無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究旨在觀察高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者的頸動(dòng)脈斑塊和炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-2019年本院收治的腦梗死恢復(fù)期患者116例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。觀察組中男32例，女26例；年齡45～79歲，平均(60.54±12.27)歲；病程3～9 d，平均(5.62±1.15)d；偏癱部位：左側(cè)31例，右側(cè)27例。對(duì)照組中男30例，女28例；年齡43～79歲，平均(61.08±10.58)歲；病程3～9 d，平均(5.57±1.24)d；偏癱部位：左側(cè)30例，右側(cè)28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診；(2)是首次單發(fā)的病灶；(3)具有不同程度的肢體功能障礙；(4)能夠配合臨床干預(yù)和療效評(píng)估；(5)生命體征平穩(wěn)，無(wú)精神性疾病和智力障礙；(6)未使用心臟或者自主神經(jīng)的藥物；(7)均簽署知情同意書(shū)；(8)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷、意識(shí)障礙和癡呆；(2)合并心肝腎等重要臟器功能障礙；(3)感染、惡性腫瘤、免疫性和血液性疾??；(4)嚴(yán)重高血壓、低氧血癥。兩組年齡、性別、病程和梗死部位等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組入院后予以常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練。

常規(guī)治療：患者入院后監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、吸氧、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、使用抗血小板聚集(氯吡格雷和腸溶阿司匹林)、改善微循環(huán)(丁苯酞)、清除自由基(依達(dá)拉奉)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(腦苷肌肽等)等治療。

常規(guī)康復(fù)治療：入院后進(jìn)行健康宣教、康復(fù)鍛煉知識(shí)和自我康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)；根據(jù)患者的不同情況可以采用推拿、按摩和針灸等治療；對(duì)患者語(yǔ)言、吞咽和認(rèn)知功能進(jìn)行訓(xùn)練；物理治療；對(duì)肢體適當(dāng)移動(dòng)，進(jìn)行肢體肌肉的按摩和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、起坐運(yùn)動(dòng)、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、坐位平衡和上下樓功能訓(xùn)練等；日常生活訓(xùn)練和作業(yè)治療等。

個(gè)體化的有氧康復(fù)訓(xùn)練：包括室內(nèi)和室外運(yùn)動(dòng)。室內(nèi)運(yùn)動(dòng)主要包括液阻訓(xùn)練和踏車(chē)訓(xùn)練。其中液阻訓(xùn)練采用上肢液阻訓(xùn)練器、上肢訓(xùn)練器和小指訓(xùn)練器進(jìn)行，單側(cè)進(jìn)行20 min，每周訓(xùn)練6 d，休息1 d，進(jìn)入第2周期的訓(xùn)練。兩個(gè)周期訓(xùn)練結(jié)束后若病情好轉(zhuǎn)，可以增加15 min。踏車(chē)訓(xùn)練利用固定功率的自行車(chē)，采用騎車(chē)姿勢(shì)上肢前伸，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定器維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，下肢進(jìn)行踩踏訓(xùn)練，初期以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)進(jìn)行踩踏運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者肌力不低于3級(jí)時(shí)，由患側(cè)帶動(dòng)健側(cè)進(jìn)行踩踏運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每周4～5次。

室外運(yùn)動(dòng)應(yīng)按照患者的耐受程度，遵循循序漸進(jìn)的原則，進(jìn)行長(zhǎng)期有規(guī)律運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以不疲憊為準(zhǔn)，一般在餐后60 min開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)前10～15 min進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，包括拉伸、活動(dòng)上下肢等，每次活動(dòng)30～60 min?；顒?dòng)內(nèi)容包括極輕運(yùn)動(dòng)(站立、購(gòu)物和散步)、輕度運(yùn)動(dòng)(步行、太極、體操和上下樓梯等)和中度運(yùn)動(dòng)(慢跑、上樓梯、走路和騎自行車(chē)等)。

高壓氧治療：采用多人空氣加壓氧艙進(jìn)行氧療，一般在入組后24 h內(nèi)進(jìn)行，以均速對(duì)加壓氧艙加壓10～15 min，治療壓力設(shè)定為0.2 MPa，給予患者面罩吸純氧，共兩次，每次30 min，中間休息10 min后，開(kāi)始勻速減壓15 min，常壓狀態(tài)下出艙，每天1次，每個(gè)療程共8 d，總共6個(gè)療程，兩個(gè)療程之間間隔2 d用于休息。

1.3療效評(píng)價(jià) 治療后8周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。參照美國(guó)公立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，總分為0～42分，分值越高，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。NIHSS減少為>90%～100%為基本治愈；NIHSS減少在>45%～90%，傷殘程度1～2級(jí)為顯效；NIHSS減少18%～45%為有效；未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4上、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FAM)，Barthel指數(shù)(BI)和Asworth評(píng)分 FAM：采用簡(jiǎn)易FAM評(píng)分，上肢評(píng)分主要包括有無(wú)反射活動(dòng)(0～4分)、曲肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(0～12分)、伸肌協(xié)同(0～6分)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(0～8分)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(0～6分)、反射亢進(jìn)(0～2分)、腕穩(wěn)定性(0～4分)、肘伸直、肩前屈30°(0～6分)、手指(0～12分)和協(xié)同能力與速度(0～6分)，總分66分。下肢評(píng)分主要包括有無(wú)反射活動(dòng)(0～4分)、曲肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(0～6分)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(0～8分)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(0～2分)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(0～4分)、反射亢進(jìn)(0～2分)和協(xié)同能力與速度(0～6分)，下肢FAM評(píng)分總分34分。分?jǐn)?shù)越高表明運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。

BI是日常生活能力評(píng)分，評(píng)價(jià)洗澡、進(jìn)食、穿衣、修飾、控制大便、控制小便、如廁、平地行走、上下樓梯和床椅轉(zhuǎn)移能力，分?jǐn)?shù)35～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。

Asworth評(píng)分：是評(píng)價(jià)肌張力的指標(biāo)，按照肌張力有無(wú)增加，分為0～4級(jí)，分別予以0～4分，分?jǐn)?shù)越高表明肌張力越差。

1.5自主神經(jīng)功能和頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度測(cè)定 自主神經(jīng)功能測(cè)定：入院時(shí)和治療6個(gè)月后采用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行測(cè)定，主要包括R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方方根(RMSSD)、R-R間期(NNI)和相鄰竇性R-R間期差值>50 ms比值(PNN50)。

入院時(shí)和治療6個(gè)月后采用彩色超聲多普勒測(cè)定頸動(dòng)脈起始部位走形測(cè)定頸總動(dòng)脈及其分支，測(cè)定頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)；采用Crous法測(cè)定各個(gè)粥樣硬化斑塊最大厚度，并取其和作為斑塊總積分；測(cè)定斑塊的3條直徑，將最長(zhǎng)的兩條進(jìn)行乘積，作為斑塊的面積。

1.6血液標(biāo)本的留取和指標(biāo)檢測(cè) 患者入院時(shí)和治療8周后清晨抽取空腹肘部靜脈血約5 mL，將標(biāo)本靜置30 min予以離心，離心速度3 000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，留取上清液。將血清采用酶聯(lián)免疫反應(yīng)吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清NF-κB、MMP-7和sICAM-1，按照購(gòu)買(mǎi)的試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，所有的試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.7觀察指標(biāo) 觀察治療后兩組的療效，以及其治療前后上、下肢FAM，BI，Asworth評(píng)分，NNI，SDNN，RMSSD，PNN50，IMT，斑塊面積，斑塊總積分，NF-κB，MMP-7和sICAM-1水平的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.874，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組治療前后上、下肢FAM，BI和Asworth評(píng)分比較 兩組治療前上、下肢FAM，BI和Asworth評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上、下肢FAM和BI水平較治療前明顯升高，觀察組升高程度較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而Asworth評(píng)分較治療前明顯降低，觀察組降低程度較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后上、下肢FAM，BI和Asworth評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后NNI、SDNN、RMSSD和PNN50水平比較 兩組治療前NNI、SDNN、RMSSD和PNN50水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組NNI、SDNN、RMSSD和PNN50水平均較治療前明顯升高，觀察組較對(duì)照組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NNI、SDNN、RMSSD和PNN50水平比較

2.4兩組治療前后IMT、斑塊面積和斑塊總積分的變化 兩組治療前IMT、斑塊面積和斑塊總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IMT、斑塊面積和斑塊總積分均較治療前明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后IMT、斑塊面積和斑塊總積分的變化

2.5兩組治療前后血清NF-κB、MMP-7和sICAM-1水平的變化 兩組治療前血清NF-κB、MMP-7和sICAM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NF-κB、MMP-7和sICAM-1水平均較治療前明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清NF-κB、MMP-7和sICAM-1水平的變化

3 討 論

腦梗死恢復(fù)期是腦梗死患者治療的關(guān)鍵時(shí)期，早期康復(fù)治療能夠縮小腦梗死灶面積，能夠促進(jìn)周?chē)窠?jīng)元的修復(fù)和相鄰細(xì)胞結(jié)構(gòu)重塑，使神經(jīng)軸突-突觸進(jìn)行重建，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。由于腦梗死患者往往多見(jiàn)于老年人，發(fā)病較快，其心血管條件較差，傳統(tǒng)的功能訓(xùn)練多集中在被動(dòng)訓(xùn)練和阻抗訓(xùn)練，主要針對(duì)局部如肘部，肩部、髖部和膝關(guān)節(jié)部位，缺乏全身的有氧運(yùn)動(dòng)。有氧康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)循序漸進(jìn)的液阻訓(xùn)練，根據(jù)患者本身耐受程度，選擇室內(nèi)和室外綜合性的有氧訓(xùn)練[7]。液阻抗訓(xùn)練和踏板車(chē)訓(xùn)練由于不受場(chǎng)地限制，操作簡(jiǎn)單，對(duì)肌力改善、步態(tài)穩(wěn)定和身體平衡方面具有重要的臨床意義；同時(shí)對(duì)于一些恢復(fù)較好、耐受性較好的患者可以選擇室外運(yùn)動(dòng)，制訂個(gè)人室外運(yùn)動(dòng)的方案，可以避免單純室內(nèi)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致患者對(duì)訓(xùn)練的信心不足，能夠幫助患者更好地重建運(yùn)動(dòng)模式，改善其協(xié)調(diào)能力和運(yùn)動(dòng)速度，還能對(duì)患者的關(guān)節(jié)和肌肉進(jìn)行鍛煉，改善其神經(jīng)的反應(yīng)性和心肺功能。另外，腦梗死患者均存在全身或者局部的缺氧，改善氧的供應(yīng)對(duì)腦梗死恢復(fù)期的恢復(fù)具有重要臨床意義，現(xiàn)已知高壓氧能夠促進(jìn)腦梗死患者的恢復(fù)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，有氧康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯提高腦梗死恢復(fù)期的療效，并且觀察組治療后上、下肢FAM和BI評(píng)分均較對(duì)照組有明顯改善，對(duì)患者肌力具有明顯的改善作用，可能與高壓氧治療能夠提高局部或者全身的血氧供應(yīng)和濃度，并且能夠促進(jìn)血液透過(guò)血腦屏障，促進(jìn)腦部局部的血氧水平，從而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能、記憶功能及肌力的恢復(fù)有關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系，動(dòng)脈斑塊外面包繞纖維結(jié)締組織形成動(dòng)脈斑塊，而動(dòng)脈斑塊破裂可以導(dǎo)致血小板聚集、黏附和沉積形成血栓，動(dòng)脈栓塞脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈梗阻，繼而出現(xiàn)腦梗死[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期能夠明顯降低IMT、斑塊面積和斑塊總積分，說(shuō)明高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，使動(dòng)脈斑塊面積縮小，降低斑塊總積分，改善缺血區(qū)域的血液供應(yīng)，從而達(dá)到提高局部氧供，促進(jìn)腦組織損傷修復(fù)的作用。腦是心血管活動(dòng)的中樞，也是調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)和功能的重要區(qū)域，現(xiàn)有研究證實(shí)，腦梗死程度越嚴(yán)重，引起的自主神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，自主神經(jīng)功能損害常常引起心率變異度增加，造成心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]。本研究結(jié)果顯示，高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯提高NNI、SDNN、RMSSD和PNN50水平，說(shuō)明高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者自主神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值。

腦梗死發(fā)生后，炎癥因子引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其中最為常見(jiàn)的因子如NF-κB、MMP-7和sICAM-1在炎性反應(yīng)中具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期患者可有效降低患者血清NF-κB水平。NF-κB是一種具有多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)，與缺血性疾病損傷關(guān)系密切[12]，在腦血管內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元中有較高表達(dá)，而活化的NF-κB能夠高效誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子，如黏附分子和趨化因子[13]。sICAM-1屬于免疫球蛋白超家族成員，是血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的最重要的黏附分子，可以與相應(yīng)的受體結(jié)合后使白細(xì)胞穿出血管壁。sICAM-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和白細(xì)胞激活的重要標(biāo)志，其水平的高低與炎癥嚴(yán)重程度相關(guān)[14]。白細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)實(shí)質(zhì)是腦內(nèi)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵步驟，其中ICAM-1是協(xié)助其進(jìn)入顱腦內(nèi)的關(guān)鍵細(xì)胞黏附分子[15]。本研究顯示，高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期能夠明顯降低患者血清sICAM-1水平，說(shuō)明高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯緩解炎癥介質(zhì)水平。MMP-7是最高質(zhì)量的金屬蛋白水解酶，在細(xì)胞外基質(zhì)重塑和降解過(guò)程中具有重要作用，其可以降解血管平滑肌細(xì)胞之間的粘連蛋白，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的凋亡，破壞動(dòng)脈粥樣硬化的穩(wěn)定性[16]。本研究顯示，高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期能夠降低患者血清MMP-7水平，從而影響動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。NF-κB通路被激活后，通過(guò)調(diào)節(jié)ICAM-1和MMP-7的水平，促進(jìn)和介導(dǎo)單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和向內(nèi)皮下轉(zhuǎn)移，促進(jìn)MMP-7降解血管平滑肌細(xì)胞之間的粘連蛋白，促進(jìn)動(dòng)脈斑塊的形成，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定。

總之，高壓氧聯(lián)合有氧康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期患者療效顯著，能夠改善患者上下肢肌力，提高患者生活質(zhì)量，改善患者自主神經(jīng)功能和緩解動(dòng)脈粥樣硬化，其機(jī)制可能與緩解機(jī)體的炎性反應(yīng)有關(guān)。