魏 望，薛 存，陸 丹，沈艷麗，孫 彬，杜浩楠，湯先團，薛 魁△

1.江蘇省邳州市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇徐州 221300；2.江蘇省徐州仁慈醫(yī)院檢驗科， 江蘇徐州 221001；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇徐州 221002；4.江蘇省徐州市睢寧縣人民醫(yī)院檢驗科，江蘇徐州 221200；5.江蘇省邳州市人民醫(yī)院感染科，江蘇徐州 221300

新型冠狀病毒(簡稱新冠)肺炎具有重癥及危重癥進(jìn)展快、早期缺乏明顯臨床癥狀、潛伏期長短不一、傳染性強及傳播途徑多樣化等特點，疾病發(fā)生后可造成體液細(xì)胞因子表達(dá)異常，引起多臟器功能受損、免疫系統(tǒng)紊亂等[1-2]。目前，除核酸檢測外，尚缺乏有效的病情評估及預(yù)后評價方式，故如何對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確評估、預(yù)后判斷成為研究難點[3-4]。白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、Toll樣受體4(TLR4)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均與肺炎發(fā)病及進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸等病理過程具有密切關(guān)聯(lián)性，但關(guān)于其與新冠肺炎間的關(guān)系尚缺乏系統(tǒng)性研究證實?；诖?，本研究選取徐州地區(qū)新冠肺炎患者30例，探討IL-1β、TLR4、CRP與新冠肺炎危重程度的關(guān)聯(lián)性及其預(yù)后影響因素，以期為疾病早期診療、評估提供客觀參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-4月徐州地區(qū)30例新冠肺炎患者，患者符合《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[5]中新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測結(jié)果呈陽性，并伴有不同程度發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)。排除合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。慌懦喜⑷硇愿腥拘圆∽?；排除合并血液系統(tǒng)病變?；颊咧心?7例，女13例；年齡22～69歲，平均(43.51±10.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～23.8 kg/m2，平均(20.79±1.23)kg/m2；輕度9例，中度14例，重度7例。

1.2方法

1.2.1檢測方法 空腹抽取肘靜脈血4 mL置于非抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心15 min(離心半徑為3.5 cm)，取上層清液，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP、IL-1β、TLR4水平。

1.2.2治療方法 所有患者均給予常規(guī)干預(yù)，包括病情監(jiān)測、隔離、對癥支持、保護臟器功能，藥物治療(包括洛匹那韋/利托那韋、丙種球蛋白、連花清瘟膠囊等)。

1.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計不同危重程度新冠肺炎患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平，依據(jù)英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65)進(jìn)行分級，包括血壓、呼吸頻率、尿素水平、意識狀態(tài)、年齡≥65歲，具備一個危險因素為輕度，具備兩個危險因素為中度，具備3個或以上危險因素為重度[6]。(2)統(tǒng)計分析血清指標(biāo)水平與新冠肺炎危重程度關(guān)聯(lián)性。(3)統(tǒng)計不同預(yù)后患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平，癥狀體征完全消失、連續(xù)3次核酸檢測陰性為預(yù)后良好，其余為預(yù)后不良。(4)統(tǒng)計不同預(yù)后患者一般資料[年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，是否合并呼吸衰竭、心力衰竭，是否存在水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡或基礎(chǔ)疾病]。(5)統(tǒng)計分析不同預(yù)后患者預(yù)后影響因素。

2 結(jié) 果

2.1不同危重程度患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平比較 不同危重程度患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且中度者血清IL-1β、TLR4、CRP水平高于輕度者，重度者血清IL-1β、TLR4、CRP水平高于中度者和輕度者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同危重程度患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平比較

2.2血清指標(biāo)與新冠肺炎危重程度關(guān)聯(lián)性 血清IL-1β、TLR4、CRP水平與新冠肺炎危重程度呈正相關(guān)(r=0.703、0.641、0.670，P<0.05)。

2.3不同預(yù)后患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平 預(yù)后良好者血清IL-1β、TLR4、CRP水平低于預(yù)后不良者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平比較

2.4不同預(yù)后患者一般資料比較 不同預(yù)后患者年齡、APACHEⅡ評分、是否發(fā)生呼吸衰竭、是否發(fā)生心力衰竭、是否發(fā)生水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡、是否合并基礎(chǔ)疾病間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者一般資料比較[n(%)]

2.5不同預(yù)后患者預(yù)后影響因素分析 年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥20分、合并呼吸衰竭、合并心力衰竭、發(fā)生水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡、合并基礎(chǔ)疾病為影響新冠肺炎患者預(yù)后情況的重要因素(P<0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者預(yù)后影響因素分析

3 討 論

新冠肺炎因傳染性較強、潛伏期長短不一，導(dǎo)致患者極易因缺乏典型臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)漏診，且疾病發(fā)生后，病情進(jìn)展較迅速，極易引發(fā)呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、低氧血癥、膿毒性休克、凝血功能障礙、出血、難以糾正性代謝性酸中毒，具有較高發(fā)病率，在世界范圍內(nèi)均造成了極大影響[7]。同時，結(jié)合新冠肺炎診療方案要求，需依據(jù)病情對各種生化指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測，防止病情快速加劇。

CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，正常生理狀態(tài)下其血清水平較低，但若發(fā)生損傷、感染、微生物入侵機體引發(fā)炎性刺激則會異常升高，屬非特異性炎癥標(biāo)志物。CRP可激活補體、強化吞噬細(xì)胞吞噬能力，有效清除入侵機體的病原微生物及損傷、凋亡或壞死的組織細(xì)胞。同時，CRP檢測幾乎不受糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物等影響，與腎上腺皮質(zhì)功能、機體基礎(chǔ)免疫功能等水平無顯著關(guān)聯(lián)性，故能有效反映病情嚴(yán)重程度。IL-1β為具備外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)雙重來源的一類炎癥因子，能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1及IL-18等諸多炎性物質(zhì)生成、釋放。研究指出，健康機體中，IL-1β作為機體重要的免疫調(diào)節(jié)因子，可對中性粒細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，并激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，保護機體，若發(fā)生肺部病變、燒傷、膿毒癥等應(yīng)激反應(yīng)，則IL-1β分泌量可異常升高，與病情呈正相關(guān)，但I(xiàn)L-1β過表達(dá)可進(jìn)一步加劇炎性反應(yīng)，甚至可造成多臟器功能衰竭等不良事件[8]。此外，TLR4為天然免疫跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體，結(jié)合于特異性受體后可在細(xì)胞中募集MyD88，通過其特異性接頭蛋白和MyD88橋接，接受信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白IL-1受體相關(guān)激酶，和腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6(TRAF-6)互相作用，生成IL-6、TNF-α等各類炎癥因子水平，并致使核因子κB(NF-κB)激活，引起細(xì)胞中信號傳遞，合成、釋放出一系列細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)，引發(fā)、加劇炎性反應(yīng)。王婷等[9]研究結(jié)果表明，重癥肺炎致使腎衰竭患者外周血TKR4水平明顯升高。趙丹等[10]研究指出，死亡的重癥肺炎患者入院第7天肺泡灌洗夜及血清內(nèi)TLR4水平異常升高，并認(rèn)為與機體重癥感染發(fā)生后天然免疫跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體表達(dá)上調(diào)有關(guān)。本研究聯(lián)合檢測IL-1β、TLR4、CRP血清水平用于新冠肺炎的臨床診療評估，結(jié)果表明不同危重程度患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平間存在顯著差異，且隨疾病危重程度增加而持續(xù)增高，3項指標(biāo)與新冠肺炎危重程度呈明顯正相關(guān)，不同預(yù)后患者上述各指標(biāo)水平間也存在統(tǒng)計學(xué)差異，表明可通過測定血清IL-1β、TLR4、CRP水平對新冠肺炎進(jìn)行危重程度的評估及預(yù)后預(yù)測。

此外，本研究還對新冠肺炎患者預(yù)后影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥20分、合并呼吸衰竭、合并心力衰竭、發(fā)生水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡、合并基礎(chǔ)疾病均是影響新冠肺炎預(yù)后情況的重要因素。主要是因新冠肺炎發(fā)病前存在的基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病等)致使機體臟器功能處于瀕臨衰竭狀態(tài)；若合并呼吸衰竭，則會造成組織缺氧、缺血與微循環(huán)障礙等因素引發(fā)或加劇重要臟器功能衰竭；若合并心力衰竭，由于鈣離子為影響心肌收縮的重要離子，若機體對鈣離子攝取量較少，攝取鈣離子線粒體能力減弱，細(xì)胞內(nèi)發(fā)生鈣離子堆積，氧化磷酸化過程遭受抑制，患者可出現(xiàn)或加劇臟器功能異常、水電解質(zhì)紊亂等。因此，臨床實際應(yīng)對伴有上述危險因素的患者應(yīng)及時采取針對性處理措施，以此降低不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，不同危重程度、不同預(yù)后新冠肺炎患者血清IL-1β、TLR4、CRP水平間存在明顯差異，兩者間具有密切關(guān)聯(lián)性，且年齡、APACHEⅡ評分及合并呼吸衰竭、合并心力衰竭等是影響新冠肺炎預(yù)后的重要危險因素。