張麗敏 ，王坤紅 ，王亞娟 ，王欣 ，安驕娜

（1.定州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，定州 073000；2.定州市人民醫(yī)院老年科，定州 073000；3.定州市人民醫(yī)院輸血科，定州 073000；4.定州市人民醫(yī)院科教科，定州 073000）

基底節(jié)腦出血在高血壓腦出血中屬于最常見(jiàn)的一個(gè)腦出血部位，腦出血腫塊會(huì)使神經(jīng)核團(tuán)損傷以及中斷神經(jīng)纖維聯(lián)系，患者主要表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙等，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡[1]?；坠?jié)腦出血的病發(fā)率及患病率隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和人們生活方式的改變而增多?；坠?jié)腦出血不僅給患者帶來(lái)長(zhǎng)期病痛，還嚴(yán)重導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，對(duì)其家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力[2]?；坠?jié)腦出血患者在高血壓病患者中占70%～80%，主要病發(fā)在50～65歲的老年人，男性發(fā)病率占大多數(shù)。研究中顯示，血壓增高，經(jīng)常劇烈活動(dòng)以及過(guò)度激動(dòng)會(huì)導(dǎo)致病發(fā)，發(fā)病比較急，幾分鐘或幾小時(shí)之間病情就會(huì)發(fā)展到高峰[3]?；坠?jié)腦出血患者因全身情況的不同，出血量出血位置也會(huì)不同，所以具有較高的危險(xiǎn)性，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，對(duì)其進(jìn)行快速有效的治療非常重要[4]。本文研究涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流治療基底節(jié)腦出血的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2018年6月在本院接受治療的基底節(jié)腦出血患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組、引流治療組各50例。聯(lián)合治療組中，男28例，女22例，年齡53～62歲，平均年齡（55.6±5.1）歲，出血量 30～60 mL，平均出血量（43.5±13.2）mL，高血壓病病史 3～15年，平均高血壓病病史（9.5±4.4）年；引流治療組中，男26例，女 24例，年齡 54～62歲，平均年齡（56.2±4.6）歲，出血量 30～65 mL，平均出血量（45.6±15.5）mL，高血壓病病史3～14年，平均高血壓病病史（10.2±3.0）年。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查并證實(shí)為腦出血；所有患者病灶區(qū)為基底節(jié)區(qū)，且基底節(jié)區(qū)出血量＞30 mL，具有明確的手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌癥。符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中對(duì)基底節(jié)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為偏癱、神識(shí)昏蒙、口舌歪斜；次癥為頭痛、暈眩、共濟(jì)失調(diào)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有心肝腎及造血功能異?；颊?；患有精神疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；凝血功能障礙者；生命體征極其不穩(wěn)定、血壓持續(xù)升高且懷疑再出血者；腦死亡者；合并腦疝者；因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形所導(dǎo)致的腦出血者。

1.4 治療方法 所有患者均行臨床常規(guī)治療，靜脈滴注250 mL甘油果糖或者250 mL甘露醇靜注以維持患者水電解質(zhì)平衡，靜注硝酸甘油以維持患者血壓，經(jīng)CT檢測(cè)，觀察患者血腫吸收情況，使用止血?jiǎng)⑸窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水劑控制患者病情。引流治療組患者行微創(chuàng)穿刺引流進(jìn)行治療，觀察血腫位置使用顱腦CT，在距頭皮最近的基礎(chǔ)上選取血腫最大層面中心點(diǎn)為手術(shù)靶點(diǎn)，使用CT引導(dǎo)對(duì)血腫塊位置進(jìn)行標(biāo)記，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺針的長(zhǎng)度使用CT定位法確認(rèn)，應(yīng)用專門(mén)的穿刺針進(jìn)入血腫中心靶點(diǎn)，將針芯拔出后封閉針帽，將側(cè)管連接上，取弱負(fù)壓，抽取患者顱腦血腫塊液體，緩慢抽取液體，一邊抽取一邊轉(zhuǎn)動(dòng)針體至抽出血凝塊為止。抽出血凝塊以后將5 mL生理鹽水+2～12萬(wàn)U尿激酶注入血腫腔，開(kāi)放引流要經(jīng)過(guò)4 h夾管后，1次/日，每天使用腦顱CT檢查并觀察患者血腫引流情況，血腫引流達(dá)到90%以上拔出穿刺引流針。聯(lián)合治療組患者在引流治療組患者治療的基礎(chǔ)上使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺進(jìn)行治療，涼血散瘀湯：水牛角30 g（先煎），石菖蒲、牡丹皮、熟大黃各10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，水煎口服，早晚行2次服用，患者病情嚴(yán)重者可以3次/日，2周為1個(gè)療程。針刺方法：針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min，以醒腦開(kāi)竅；針刺人中穴雀啄瀉法至眼球濕潤(rùn)為度，用于醒腦開(kāi)竅；針刺三陰交穴，提插補(bǔ)法至肢體抽動(dòng)3次為度，以滋補(bǔ)肝腎；針刺極泉穴、委中穴、尺澤穴，提插補(bǔ)法至肢體抽動(dòng)3次為度，不留針，以疏通經(jīng)絡(luò)；針刺風(fēng)池穴、完骨穴、天柱穴，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，以補(bǔ)益腦髓。每日1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

1.5 內(nèi)皮素（ET）、血漿纖維蛋白原（FIB）水平檢測(cè) 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者治療前后ET、FIB水平，抽取患者空腹清晨血液5 mL，離心處理，取血清，待測(cè)。緩沖液把使用50 mmol/L碳酸鹽包的抗原進(jìn)行溶解，為濃度10～20 μg/mL，按100μL/孔加入96孔酶標(biāo)板中，過(guò)夜保存4℃。第2天舍棄包被液，使用磷酸鹽吐溫緩沖液（PBST）洗3次，將1%的150 μL牛血清白蛋白（BSA）加入每個(gè)孔中，封閉在37℃環(huán)境中1 h。使用PBST洗滌3次，在每個(gè)孔中加入100 μL不同倍比稀釋度的血清，加入對(duì)照樣品，37℃孵育2 h。使用PBST洗滌5次，加入100μL稀釋后的HRP標(biāo)記的二抗，在37℃孵育1 h。PBST洗滌5次，使用顯色劑顯色20 min后，在酶標(biāo)儀上讀取A405吸收值。

1.6 認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分 使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]對(duì)患者治療前后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，由患者自行回答包含視空間、語(yǔ)言、計(jì)算機(jī)、延遲記憶、即刻記憶、注意力等7個(gè)方面30個(gè)題目，共30分，認(rèn)知能力有損害指標(biāo)為22分以下，患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，使用Z積分法。使用日常生活能力評(píng)分表（ADL）[7]對(duì)患者日常生活能力評(píng)分檢測(cè)，包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等，功能性移動(dòng)包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.7 神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腦水腫體積檢測(cè) 依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）[8]對(duì)兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分，NIHSS量表共有12條，主要包括意識(shí)水平、肢肌力、下肢肌力、面癱、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、忽視癥、感覺(jué)、視野、遠(yuǎn)端肢體功能，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。將患者經(jīng)過(guò)CT檢查后相關(guān)數(shù)據(jù)，使用多田公式計(jì)算出血腫體積、總占位效應(yīng)體積，腦水腫體積=總占位效應(yīng)體積-血腫體積。

1.8 治療效果評(píng)估 對(duì)兩組患者治療后30 d治療效果進(jìn)行評(píng)估，分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者神經(jīng)功能缺損改善≥75%為顯效；患者神經(jīng)功能缺損功能改善＞25%且＜75%為有效；患者神經(jīng)功能缺損功能改善≤25%或者沒(méi)有改善為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.9 并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后再出血、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥率并進(jìn)行比較。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ET、FIB水平比較 兩組患者手術(shù)前ET、FIB 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者 ET、FIB 水平均降低（P＞0.05），且聯(lián)合治療組患者低于引流治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者ET、FIB水平比較（±s）Tab.1 Comparison of ET and FIB levels between two groups（±s）

表1 兩組患者ET、FIB水平比較（±s）Tab.1 Comparison of ET and FIB levels between two groups（±s）

注：與本組手術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) ET（pg/mL） FIB（g/L）聯(lián)合治療組 50 手術(shù)前 39.12±6.25 2.68±1.26手術(shù)后 23.61±2.85* 1.82±0.58*引流治療組 50 手術(shù)前 40.26±7.11 2.74±1.32手術(shù)后 31.16±3.21* 2.33±0.75*

2.2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分均升高（P＜0.05），且聯(lián)合治療組患者高于引流治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of cognitive function score and daily life ability score of patients between two groups（±s） 分

表2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of cognitive function score and daily life ability score of patients between two groups（±s） 分

注：與本組手術(shù)前比較，**P＜0.01；與引流治療組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 認(rèn)知功能評(píng)分日常生活能力評(píng)分聯(lián)合治療組 50 手術(shù)前 21.26±6.45 36.23±6.27手術(shù)后 29.37±1.24**#61.24±2.13**#引流治療組 50 手術(shù)前 21.48±6.71 37.26±6.15手術(shù)后 24.16±1.58** 42.15±3.14**

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分及腦水腫體積比較 兩組患者手術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分及腦水腫體積比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分及腦水腫體積均降低（P＜0.05），且聯(lián)合治療組患者低于引流治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分及腦水腫體積比較（±s）Tab.3 Comparison of neurological deficit score and brain edema volume of patients between two groups（±s）

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分及腦水腫體積比較（±s）Tab.3 Comparison of neurological deficit score and brain edema volume of patients between two groups（±s）

注：與本組手術(shù)前比較，**P＜0.01；與引流治療組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分（分）腦水腫體積（mL）聯(lián)合治療組 50 手術(shù)前 31.26±5.61 27.61±5.26手術(shù)后 12.14±2.51**# 3.26±1.42**#引流治療組 50 手術(shù)前 31.31±5.14 26.85±5.41手術(shù)后 19.62±2.25** 18.62±2.61**

2.4 兩組患者治療效果比較 聯(lián)合治療組患者治療總有效率高于引流治療組治療總有效率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.332，P=0.037）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者治療效果比較Tab.4 Comparison of treatment effect of patients between two groups 例

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 聯(lián)合治療組患者再出血、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于引流治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.775，P=0.009）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of complications of patients between two groups 例

3 討論

基底節(jié)腦出血發(fā)病比較復(fù)雜，主要包括風(fēng)、火、虛、瘀、痰5個(gè)方面，其病關(guān)鍵在于瘀?；坠?jié)腦出血發(fā)病主要機(jī)制是血瘀，血瘀程度越嚴(yán)重出血量越大，血瘀不清除會(huì)阻塞靜脈，繼發(fā)再出血[9]。

中醫(yī)理論中基底節(jié)腦出血?dú)w為中風(fēng)范疇，主要臨床癥狀為頭痛、偏癱、昏厥、失語(yǔ)等[10]。涼血散瘀湯主要成分由水牛角、石菖蒲、牡丹皮、熟大黃、赤芍、生地黃組成[11]。水牛角，性味甘涼、清熱解毒；石菖蒲，開(kāi)竅豁痰、益智醒神；牡丹皮，活血化瘀、止血涼血并且不留瘀；熟大黃，清熱瀉火、涼血逐瘀；生地黃，清熱涼血、滋陰養(yǎng)血[12]。涼血散瘀湯主要功能有活血化瘀、止血涼血、瀉火開(kāi)竅等。醒腦開(kāi)竅針可以促進(jìn)缺血區(qū)腦細(xì)胞修復(fù)，使細(xì)胞缺血后抗氧能力提高，缺血再灌注損傷得到抑制[13]。微創(chuàng)穿刺引流可以使血腫塊充分引流，有效延緩血腫占位效應(yīng)，改善血腫周圍健康組織灌注，減輕患者不適[14]。

ET是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多肽因子，可以收縮血管物質(zhì)，血腫周圍存在水腫、繼發(fā)缺血與ET過(guò)高表達(dá)具有重要關(guān)聯(lián)[15]。FIB屬于凝血因子，是影響機(jī)體血凝度的主要因素，對(duì)基底節(jié)腦出血患者血腫消散吸收產(chǎn)生不利，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后及康復(fù)[16]。本研究中顯示，使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流對(duì)基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行治療后，患者ET、FIB水平下降，說(shuō)明使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流可以降低ET、FIB水平，減少基底節(jié)腦出血患者腦水腫的形成。

有學(xué)者研究中顯示，涼血散瘀湯促進(jìn)血腫、水腫吸收，使腦部血液循環(huán)得到改善；微創(chuàng)穿刺引流可以徹底清除患者血腫塊，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等[17-18]。本研究顯示，使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流對(duì)基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行治療后，患者認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分提高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分及腦水腫體積降低，說(shuō)明使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流可以提高患者認(rèn)知功能及生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使腦水腫體積減少。

本研究顯示，使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流對(duì)基底節(jié)腦出血患者總有效率高于單獨(dú)使用微創(chuàng)穿刺引流進(jìn)行治療的患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于單獨(dú)使用微創(chuàng)穿刺引流進(jìn)行治療的患者，說(shuō)明使用涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流可以提高基底節(jié)腦出血患者治療總有效率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，涼血散瘀湯加減輔以醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流可以減少基底節(jié)腦出血患者腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力，效果顯著。