郭俊，閔飛

（華中科技大學協(xié)和江北醫(yī)院重癥醫(yī)學科，武漢 430100）

重癥急性胰腺炎由輕癥急性胰腺炎演變而來，是常見的消化系統(tǒng)危急重癥之一。調(diào)查顯示，重癥急性胰腺炎的病死率高達20%～50%。微循環(huán)障礙在其發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[1]。重癥胰腺炎的治療分為外科手術(shù)治療及內(nèi)科保守治療，奧曲肽是臨床常用的重型胰腺炎治療的生長抑素類藥物，既往諸多結(jié)果表明其對重癥胰腺炎的治療效果明確，但也有研究表明，奧曲肽對胰腺血流灌注有一定程度上的抑制作用[2-3]。血必凈注射液是王今達教授在古方血府逐瘀湯基礎(chǔ)上篩選總結(jié)出的驗方，能抑制炎癥介質(zhì)釋放，保護血管內(nèi)皮細胞，改善胰腺微循環(huán)障礙。本研究對重癥胰腺炎患者采用血必凈聯(lián)合奧曲肽，觀察其對患者臨床效果、血流灌注情況以及血流動力學等各方面的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2019年10月本院收治的重癥急性胰腺炎患者進行隨機對照單盲研究，根據(jù)個體差異度、精確度及把握度，利用樣本含量估算公式 n=[Z1-α/2/δ]2P（1-P），納入研究總例數(shù)100例，并取得醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號為：LLSC2016011201）和患者知情同意。按電腦數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組50例中，男30例，女20例，年齡20～70歲，平均年齡（47.6±8.5）歲；疾病原因：暴飲暴食 13 例，膽源性24例，酗酒13例。觀察組50例中，男28例，女22 例，年齡 18～69 歲，平均年齡（48.2±7.6）歲；疾病原因：暴飲暴食12例，膽源性24例，酗酒14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 1）符合重癥急性胰腺炎的相關(guān)診斷標準，且符合相關(guān)臨床癥狀與體征。2）重癥急性胰腺炎計算機斷層掃描（CT）檢查為D或E級，且彩超提示胰腺炎。3）年齡大于18歲，發(fā)病時間小于72 h。4）1個月內(nèi)未使用與本研究有關(guān)的藥物。5）患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準 1）既往有肝、心、腦、腎等器官嚴重性病變。2）具有手術(shù)指征患者。3）3個以上臟器功能急性衰竭。4）凝血功能障礙或嚴重免疫抑制者。5）合并精神、神經(jīng)類疾病，溝通障礙者。6）對本研究所有藥物過敏者。7）妊娠哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組患者早期禁食，胃腸減壓、抗感染等基礎(chǔ)治療。一旦腸道功能有所恢復，即置入空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。如存在休克，給予容量復蘇并泵入去甲腎上腺素升壓維持MAP＞65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。必要時給予血液凈化治療和呼吸支持。使用奧曲肽注射液（國藥準字H20090948，瑞士諾華制藥有限公司）治療，首次劑量為0.1 mg配20 mL生理鹽水10 min內(nèi)靜脈推注。后續(xù)劑量根據(jù)患者的體質(zhì)量以25～50 μg/h維持泵注，定時檢測患者血淀粉酶濃度，待淀粉酶恢復正常后，奧曲肽鞏固兩天后停用，治療療程不超過兩周。

對照組給予生理鹽水每日2次，每次200 mL靜脈滴注。

觀察組給予血必凈注射液（國藥準字Z20040033，天津紅日藥業(yè)股份有限公司）每日2次，每次100mL，配100 mL生理鹽水靜脈滴注。

兩組患者常規(guī)均以7 d為1個療程，具體視患者淀粉酶恢復情況及病情嚴重程度而定，若病情嚴重可增加至兩個療程。對照組共有20例使用兩個療程，觀察組共有22例使用兩個療程，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 觀察指標及評定標準 1）依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]及急性胰腺炎癥狀分級系統(tǒng)、BalthazarCT分級標準，對兩組患者臨床療效進行評定：分為痊愈、顯效、有效以及無效4個等級。治療后患者所有臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查以及CT等輔助檢查顯示恢復正常為治愈；治療后患者所有主要癥狀、體征消失，實驗室檢查以及CT等輔助檢查顯示顯著改善為顯效；療程內(nèi)所有臨床癥狀、體征改善，實驗室檢查以及CT等輔助檢查顯示好轉(zhuǎn)為有效；所有癥狀、體征以及實驗室檢查、CT等輔助檢查無明顯改變甚至加重為無效。以痊愈、顯效、有效患者計算有效率。2）對比兩組患者血淀粉酶恢復正常時間、胃腸減壓時間以及腹痛消失時間等療效指標。3）療程結(jié)束后對比兩組胰腺血流灌注情況，血流灌注指標包括血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過時間（MTT）、表面通透性（PS）；采用 16排螺旋CT（美國通用公司）進行血流灌注成像掃描：肘靜脈穿刺注入50 mL碘造影劑，5 mL/s，延遲7 s后予以灌注掃描，周期1 s，層厚mm，間隔1 s后再掃描1次，并傳輸數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)分析，生成BF、BV、MTT及PS等檢測值。4）對比兩組患者入院時、治療3、5及7 d后的血流動力學指標改善情況，血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）以及心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件數(shù)據(jù)處理，其中計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量設(shè)計的計量資料采用重復測量方差分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 2周后觀察組臨床療效有效率相對較高，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.440，P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups 例

2.2 兩組療效指標比較 在血淀粉酶恢復到正常數(shù)值的時間、腹痛消失的時間以及胃腸減壓的時間的對比上，觀察組所用的時間相對較小，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組療效指標對比（±s）Tab.2 Comparison of curative effect indexes between two groups（±s） d

表2 兩組療效指標對比（±s）Tab.2 Comparison of curative effect indexes between two groups（±s） d

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血淀粉酶恢復正常時間胃腸減壓時間腹痛消失時間對照組 50 10.46±2.04 6.24±1.50 8.89±1.24觀察組 50 6.25±2.13* 4.03±1.21* 5.13±2.15*

2.3 兩組治療后胰腺血流灌注參數(shù)對比 觀察組患者治療后BF、BV、MTT、PS等胰腺血流灌注指標明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組微循環(huán)的改善情況對比（±s）Tab.3 Comparison of the improvement of microcirculation between two groups（±s）

表3 兩組微循環(huán)的改善情況對比（±s）Tab.3 Comparison of the improvement of microcirculation between two groups（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) BF（mL·min/g）BV（mL/g）MTT（s）PS（mL·min/g）對照組 50 2.64±0.06 0.19±0.05 9.12±1.33 0.35±0.02觀察組 50 3.46±0.06* 0.30±0.06*7.85±1.24* 0.30±0.04*

2.4 兩組患者血流動力學指標改善情況 入院時兩組MAP、CVP、HR等血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3d兩組MAP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組CVP 均有改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后 5，7 d兩組 MAP、CVP、HR 等指標均明顯改善，隨著治療時間的延長改善越明顯，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者血流動力學指標改善情況（±s）Tab.4 Comparison of the improvement of hemodynamic index between two groups（±s）

表4 兩組患者血流動力學指標改善情況（±s）Tab.4 Comparison of the improvement of hemodynamic index between two groups（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別對照組例數(shù)50 MAP（mm Hg）60.3±5.4時間節(jié)點入院時治療3 d治療5 d治療7 d入院時治療3 d治療5 d治療7 d CVP（mm Hg） HR（bpm）6.93±1.31 130.2±20.5 50 70.8±5.5 50 82.2±5.3 5.67±1.16 102.1±18.3 6.52±1.30 120.5±21.2觀察組50 50 82.9±5.4 60.8±5.9 4.49±1.25 92.7±18.8 6.85±0.9 132.5±21.6 50 71.5±5.3 50 87.9±5.1* 4.98±1.03* 94.5±15.7*5.59±1.11* 119.4±20.5 5088.8±5.7*3.44±0.85* 80.5±16.2*

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病原因較為復雜，是由于各種原因?qū)е乱认賰?nèi)多種胰酶活化后引起的胰腺組織自身消化和破壞，從而導致的炎癥反應(yīng)[5]。有研究表明，重癥急性胰腺炎的病情進展與胰酶異常激活時病理機制誘發(fā)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[6]。因此，對這些病理機制進行有效地抑制或者阻斷可提高對重癥急性胰腺炎的治療效果，也可以改善患者的預后。

奧曲肽是臨床常用的重型胰腺炎治療藥物，既往諸多結(jié)果表明其對重型胰腺炎的治療效果明確。奧曲肽是一種人工合成的藥物，屬于天然生長抑素中八肽的衍生物，雖然其作用和生長抑素有類似的地方，但其生物半衰期為1.5～2 h，作用持續(xù)時間更長，抑制膽囊收縮素和胰泌素，對胰酶、胰島素等具有良好的抑制作用，同時，奧曲肽還可以保護胰腺實質(zhì)性細胞，降低胰腺組織的損傷，減少重癥急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。現(xiàn)代藥理研究表明，血必凈注射液的有效成分中丹參酮、紅花黃色素、阿魏酸具有明顯的抗炎作用，可對多種炎性細胞因子發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，從而降低胰腺炎患者的病死率[8]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液治療7 d，其有效率為94%，明顯優(yōu)于對照組74%，且觀察組血淀粉酶恢復到正常數(shù)值的時間、腹痛消失的時間以及胃腸減壓的時間均比對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明奧曲肽聯(lián)合血必凈注射液治療重癥急性胰腺炎患者有助于進一步提升其療效，促使其癥狀恢復。血必凈注射液具有良好的抗凝血、保護內(nèi)皮細胞、調(diào)節(jié)免疫平衡以及改善微循環(huán)的作用。還能有效減少淋巴細胞的凋亡，增加淋巴細胞的增殖，提高免疫水平[9]。兩種藥品產(chǎn)生協(xié)同作用，共同作用于重癥急性胰腺炎患者，鞏固療效，并且促使其病情及時改善。

不僅如此，本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組BF、BV比對照組高，MTT、PS比對照組低，且治療后5、7 d后觀察組MAP比對照組高，而CVP、HR比對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明奧曲肽聯(lián)合血必凈注射液治療重癥急性胰腺炎患者有助于進一步改善其胰腺血流灌注及血流動力學指標。腹腔灌注壓=MAP-腹內(nèi)壓，而腹內(nèi)壓的變化與CVP密切相關(guān)。腹內(nèi)壓升高可直接壓迫下腔靜脈，同時引起胸內(nèi)壓升高，導致CVP升高。灌注是指血流通過毛細血管網(wǎng)將攜帶的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到組織細胞的過程，灌注成像指通過CT等影像直接顯示活體灌注過程并定量分析。微循環(huán)障礙作為持續(xù)性損傷機制貫穿于整個胰腺炎發(fā)生發(fā)展過程，如何判斷至關(guān)重要。有研究顯示，胰腺血流灌注下降是造成重癥急性胰腺炎的主要原因之一[10]。重癥急性胰腺炎早期可表現(xiàn)為胰腺血流量、血容量下降，從而導致胰腺出現(xiàn)血流瘀滯，進而出現(xiàn)缺血、缺氧等情況。同時其微血管通透性增高，導致機體體液與血漿外滲，對周圍的正常組織進行壓迫，影響機體的正常代謝水平。研究表明，奧曲肽對胰腺血流灌注存在一定程度的抑制作用，血流灌注受影響后，可直接影響患者的血流動力學指標，從而影響臨床療效[11]。奧曲肽聯(lián)合血必凈注射液治療重癥急性胰腺炎，進一步增強胰液分泌抑制效果，有較好的抗炎和抗感染作用，促進機體抗炎因子的釋放，控制機體炎癥反應(yīng)程度。除此之外還可以抑制血小板活化因子的釋放，加強保護胰腺實質(zhì)細胞，減少機體受到內(nèi)毒素的損傷。各種因素使胰腺的有效血管床明顯增加，促進血液瘀滯、血栓形成狀態(tài)、血液流速及毛細血管通透性改善，促進受損胰腺細胞的修復，可有效地改善胰腺血流灌注情況，并且有效改善血流動力學指標。

綜上所述，在對重癥急性胰腺炎患者進行治療的過程中，使用血必凈注射液和奧曲肽進行聯(lián)合治療，改善患者胰腺血流灌注情況以及血流動力學等指標，有利于患者的預后，值得臨床推廣。