李雨絲，李英帥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029）

隨著社會經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了迅速而巨大的變化，喜食冷飲、少戶外運(yùn)動、夏季過度使用冷氣等不良生活方式損傷了人體陽氣，使陽虛體質(zhì)逐漸成為一種較常見的體質(zhì)類型。最新的全國中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，陽虛體質(zhì)占人群的16.41%，位列偏頗體質(zhì)的第1位[1]，是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、慢性疲勞綜合征的危險因素[2]。臨床多以桂附地黃丸等溫腎助陽方藥為調(diào)體主方，或通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。而對于調(diào)體干預(yù)效果的評價則大多采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)、公認(rèn)的生存質(zhì)量量表或結(jié)合陽虛體質(zhì)相關(guān)疾病的臨床癥狀來進(jìn)行評價。根據(jù)《中藥新藥臨床研究一般原則》[3]，臨床研究中應(yīng)分別制定中醫(yī)診斷用量表與評價用量表，一般不能以診斷用量表直接作為評價用量表。因此，有必要建立體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系，完善臨床研究設(shè)計。本研究應(yīng)用改良德爾菲法構(gòu)建陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系，以期為調(diào)體干預(yù)臨床試驗(yàn)提供評價依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定指標(biāo)池 陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。主觀指標(biāo)是通過綜合《王琦九種中醫(yī)體質(zhì)量表（2009版）》《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中關(guān)于陽虛體質(zhì)、陽虛證的癥狀描述，以及陽虛體質(zhì)人群的實(shí)際主觀感知覺進(jìn)行梳理?？陀^指標(biāo)是通過檢索陽虛體質(zhì)/陽虛證的臨床干預(yù)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，梳理出頻次較高的客觀指標(biāo)。初步確定可反映陽虛體質(zhì)干預(yù)效果的主觀指標(biāo)13條，分別為畏寒程度、穿衣較多、手足不溫、吃涼物腹瀉、胃脘怕冷、厭冷飲食、背部或腰膝怕冷、精神萎靡、腰膝酸軟、夜尿頻多、下肢浮腫、性欲減退、發(fā)槁齒搖，客觀指標(biāo)6條，分別為能量代謝指標(biāo)（三磷酸腺苷酶、環(huán)磷酸腺苷、環(huán)磷酸鳥苷）、神經(jīng)-內(nèi)分泌指標(biāo)（血清皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)釋放激素、甲狀腺激素、促甲狀腺激素、促甲狀腺釋放激素、總甲狀腺激素）、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇。

1.2 遴選函詢專家 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：從事中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)體質(zhì)學(xué)教學(xué)和臨床工作5年以上，具有豐富的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和批判性思維能力。選取的專家主要為中醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師、醫(yī)生。共遴選16位專家，完成兩輪專家咨詢的共14位，來自北京、廣州等地的高等中醫(yī)藥院校、中醫(yī)醫(yī)院/門診部。

1.3 德爾菲函詢 本研究制定兩輪德爾菲專家咨詢。第1輪專家咨詢內(nèi)容包括問卷說明（研究目的意義和方法、專家反饋時間及對專家信息進(jìn)行保密、各級指標(biāo)說明等）、專家基本信息（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、專業(yè)、工作單位和從業(yè)年限等）、初步擬定的陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)、修改意見（選填）。根據(jù)第1輪結(jié)果和專家建議，對評價指標(biāo)進(jìn)行修改，進(jìn)行第2輪專家咨詢，請專家對各指標(biāo)的“指標(biāo)重要程度”“指標(biāo)熟悉程度”“指標(biāo)判斷依據(jù)”進(jìn)行評價。重要程度設(shè)置李克特5級評分。熟悉程度分為“非常熟悉、很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉”5 級，并分別賦予 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2 分。判斷依據(jù)按照“直觀感覺”“參考國內(nèi)外資料”“理論分析”“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)行評分，分別計為 0.25、0.5、0.75、1分。兩輪函詢整理后，確定最終的陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系。

1.4 專家可靠性分析指標(biāo) 1）專家積極程度。主要由咨詢問卷的回收率（回收咨詢問卷數(shù)/發(fā)送咨詢問卷數(shù)×100%）、反饋時限來表示。10 d之內(nèi)反饋，回收率在70%以上，視為較好[4]。2）專家權(quán)威程度。計算各專家的權(quán)威程度指數(shù)Cr。權(quán)威程度一般由兩個因素決定，一是專家打分的判斷依據(jù)，用Ca表示；一個是專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。Cr=（Ca+Cs）/2，權(quán)威程度在0～1之間波動，數(shù)值越高說明專家對所咨詢問題的權(quán)威性越好。Cr≥0.70視為理想。3）專家意見協(xié)調(diào)程度。一般通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)W（Kendall’s W）及其顯著性檢驗(yàn)來表示。CV越小說明專家間的協(xié)調(diào)程度越高，對其重要性意見比較一致。通常認(rèn)為CV應(yīng)≤0.35。Kendall’s W的取值范圍為0～1，其值越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。顯著性檢驗(yàn)P＜0.05則說明專家具有一致性。

1.5 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)重要性均數(shù)（x）≥3.50且CV≤0.35 為納入條目，反之則排除[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究選取的14名專家基本情況。見表1。

表1 專家基本情況（n＝14）Tab.1 Basic information of experts（n＝14）

2.2 專家可靠性 第1輪專家咨詢共發(fā)出問卷16份，在規(guī)定的2周內(nèi)共收回14份，問卷回收率為87.5%、有效率為100%。第2輪專家咨詢發(fā)出問卷14份，在10 d內(nèi)回收14份，問卷回收率為100%、有效率為100%。提示咨詢專家積極性較高，研究結(jié)果可靠性高；專家熟悉程度為0.73，判斷依據(jù)為0.79，權(quán)威程度為 0.76，大于 0.70，說明專家有較好的權(quán)威性，對研究內(nèi)容有較高的把握；兩輪指標(biāo)的平均變異系數(shù)分別為0.251和0.217，變異系數(shù)逐漸減小，說明隨著函詢輪數(shù)的增加，專家意見趨于集中；兩輪函詢專家肯德爾和諧系數(shù)分別為0.618（χ2=155.635，P＜0.01）和 0.228（χ2=38.229，P＜0.01），說明專家意見在一定水平上協(xié)調(diào)、可靠，具有一致性。

2.3 專家函詢結(jié)果

2.3.1 第1輪專家咨詢指標(biāo)修改情況 第1輪專家咨詢中，各指標(biāo)重要性均數(shù)為 2.21～4.79，變異系數(shù)為0.09～0.40，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及具體專家建議，刪除了主觀指標(biāo)中“精神萎靡”“下肢浮腫”“夜尿頻多”“腰膝酸軟”“性欲減退”“發(fā)槁齒搖”。刪除了客觀指標(biāo)中“空腹血糖”“三酰甘油”“高密度脂蛋白、低密度脂蛋白”“膽固醇”。綜合專家意見后，增加“耐夏不耐冬”“面色白”到主觀指標(biāo)中，增加“紅外熱成像”“電解質(zhì)檢測”至客觀指標(biāo)中。第1輪專家咨詢后，刪除10個指標(biāo)，增加4個指標(biāo)。見表2。

表2 陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)（第1輪）Tab.2 Evaluation index of intervention effect of yang deficiency constitution(round 1)

2.3.2 第2輪專家咨詢指標(biāo)修改情況 第2輪專家咨詢中，各指標(biāo)重要性均數(shù)為2.93～4.57，CV為0.11～0.36，根據(jù)指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)及具體專家建議，刪除客觀指標(biāo)中的“電解質(zhì)檢測”。最終形成包括9條主觀指標(biāo)、3條客觀指標(biāo)的陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系。見表3。

表3 陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)（第2輪）Tab.3 Evaluation index of intervention effect of yang deficiency constitution(round 2)

3 討論

3.1 陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系的可靠性 為提高專家函詢的可靠性，本研究采用改良德爾菲法[6]（在第1輪函詢時向?qū)＜姨峁┰谖墨I(xiàn)評價基礎(chǔ)上構(gòu)建的結(jié)構(gòu)化函詢問卷）。相比傳統(tǒng)德爾菲法（在第1輪函詢時采用“白紙式”開放性問題），改良德爾菲法更便于專家在短時間內(nèi)作出邏輯推理和判斷，提高函詢的效率和準(zhǔn)確性[7]。在專家選擇上，充分考慮到專家職稱、學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)等，納入從事中醫(yī)體質(zhì)學(xué)及相關(guān)學(xué)科教學(xué)、臨床、科研工作的專家，確保專家的權(quán)威性。本研究專家權(quán)威程度＞0.7，問卷有效回收率＞70%，說明專家權(quán)威性、積極性較高。經(jīng)兩輪函詢，專家意見變異系數(shù)逐漸減小，肯德爾和諧系數(shù)卡方檢驗(yàn)結(jié)果均P＜0.01，說明專家意見較為集中，函詢結(jié)果科學(xué)有效。

3.2 構(gòu)建陽虛體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系的意義 自2009年《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)頒布以來，體質(zhì)辨識法是唯一納入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》的中醫(yī)內(nèi)容，載入3份國務(wù)院、12份部委級政策文件。隨著體質(zhì)辨識法的推廣應(yīng)用，調(diào)體防病已成為中醫(yī)治未病實(shí)踐的重要抓手。目前由于缺乏經(jīng)過信度、效度評價的中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)效果評價用量表，多采用診斷用量表《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)的減分率進(jìn)行評估，也有部分研究加入了公認(rèn)具有普適性或特異性的生存質(zhì)量或生活能力、適應(yīng)能力等量表進(jìn)行療效評價，如果調(diào)體干預(yù)臨床試驗(yàn)涉及到相關(guān)疾病，也會同時采用反映疾病的結(jié)局指標(biāo)或替代指標(biāo)進(jìn)行療效評價。在臨床研究中，診斷用量表不能替代評價用量表，因此建立科學(xué)公認(rèn)的中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系具有重要的臨床和科研意義。

本研究以陽虛體質(zhì)為例，率先進(jìn)行了體質(zhì)干預(yù)效果評價指標(biāo)體系的探索。在文獻(xiàn)研究、實(shí)驗(yàn)研究、臨床研究的基礎(chǔ)上，不僅納入了反映陽虛體質(zhì)特征的主觀指標(biāo)，還增加了西醫(yī)中能夠反映陽虛體質(zhì)干預(yù)效果的客觀指標(biāo)，使得這一指標(biāo)體系更具有科學(xué)性和實(shí)用性。

3.3 本研究的不足與展望 根據(jù)德爾菲法，一般建議選取15～50名專家[8]。本研究最終納入的專家人數(shù)少于15名，可能對分析結(jié)果有影響，如肯德爾和諧系數(shù)逐漸減小，雖然卡方檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，評價具有一致性，但一致性程度一般。也有研究指出當(dāng)專家人數(shù)接近15名時，進(jìn)一步增加專家人數(shù)對預(yù)測精度影響不大[9]。同時，本研究尚處于初級探索階段，有待進(jìn)一步形成評價量表，開展指標(biāo)體系的實(shí)證研究。