王 芬

重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000

合理用藥關(guān)乎民眾的切身利益，是所有醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任[1]。本文通過對隨機抽取2018年1月—2018年12月及2019年1-2019年12月出院患者病歷用藥醫(yī)囑點評對比分析，了解臨床藥師對出院病歷用藥醫(yī)囑點評與持續(xù)干預(yù)對住院病人合理用藥的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定，隨機抽取2018年1月—2018年12月及2019年1月-2019年12月出院患者病歷每月300份，共計3600份。病歷覆蓋全院各科室，具有較好代表性。

1.2方法 以藥品說明書《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2010版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等資料為評價標(biāo)準(zhǔn)，對抽查病歷醫(yī)囑的用藥合理性進行評價分析。

2 結(jié) 果

在抽查的2018年3600份病歷中，合理用藥病歷3341份(占93%)，不合理用藥病歷259份(占7%)，在抽查的2019年3600份病歷中，合理用藥病歷3522份(占98%)，不合理用藥病歷78份(占2%)，不合理用藥醫(yī)囑明顯減少。不合理用藥主要包括藥物的選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不當(dāng)?shù)龋姳?。

3 典型不合理用藥

3.1藥物選擇不合理

3.1.1無適應(yīng)癥用藥診斷與用藥不符,軟組織挫傷使用炎琥寧注射液，炎琥寧注射液適用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。

3.1.2超說明書給藥 主要表現(xiàn)為將注射液用于霧化，如喘可治注射液等，喘可治為中藥注射劑，中成藥用于霧化缺乏相關(guān)資料及臨床應(yīng)用經(jīng)驗。另外，同種藥品的注射劑與霧化劑存在賦形劑的差異，有的注射劑中的賦形劑可能引起患者氣道痙攣，加重癥狀。

討論表 住院患者病歷不合理用藥分析

3.1.3用藥有禁忌 患者診斷為冠狀動脈性心臟病.心絞痛型，口服多塞平片。多塞平片的說明書標(biāo)明禁忌癥嚴(yán)重心臟病。

3.2用法用量不當(dāng)

3.2.1藥物使用劑量隨意 住院醫(yī)囑中藥注射劑的劑量隨意，如銀杏內(nèi)酯注射劑，說明書一次10ml，靜滴，qd,但臨床使用從2ml到10ml都有。這類藥本身沒有什么特殊的用法，用多了可能增加不良反應(yīng)，用少了，不能達到療效。

3.2.2超劑量用藥 一些治療窗比較窄的藥物，應(yīng)特別注意藥物的使用劑量，如多索茶堿說明書推薦劑量0.3g/d，有病例使用到0.6g/d，該類藥物治療窗窄，容易引起中毒反應(yīng)。

3.2.3藥物的使用頻次不合理 注意一天劑量應(yīng)分次，等間隔給予的藥物。如美洛西林鈉等時間依賴性?內(nèi)酰胺類(頭孢菌類、青霉素類)抗菌藥物一天劑量應(yīng)分次等間隔給予，才能維持較長時間的有效抗菌濃度。因此，建議此類藥物應(yīng)按q12h或q8h開具醫(yī)囑，而不能qd。

3.2.4適應(yīng)癥與用法用量不匹配 如泮托拉唑鈉腸溶片治療幽門螺旋桿菌陽、反流性食管炎、上消化道出血等正確用法bid,醫(yī)囑為qd，胃炎、消化性潰瘍等正確用法qd,醫(yī)囑為bid。

3.3藥物聯(lián)用不合理

3.3.1藥物配伍禁忌 醒腦靜注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(靜滴)?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強調(diào)：臨床中西注射劑聯(lián)用時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用。給藥時盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)，如必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用。

3.3.2藥物聯(lián)用過多

如肺癌病人同時使用核糖核酸.甘露聚糖肽.胸腺五肽3種免疫調(diào)節(jié)劑。

3.3.3重復(fù)用藥 同一作用機制的不同劑型藥物聯(lián)用，如塞來昔布膠囊和帕瑞昔布注射液；相同或相似適應(yīng)癥的不同藥物聯(lián)用，如曲克蘆丁腦蛋白水解物和腦苷肌肽注射液同時使用。

3.4溶媒選擇不當(dāng) 通常臨床醫(yī)師比較注重藥物療效，很少了解稀釋藥物的溶媒特性[2]。臨床醫(yī)囑常有用錯溶媒，尤其中藥注射劑的溶媒易錯。舒血寧注射液不能用葡萄糖氯化鈉注射液沖配，應(yīng)用5%葡萄糖注射液沖配。

3.5抗菌藥物的不合理選擇 抗菌藥物的選擇需要根據(jù)患者的感染部位，可能感染的細菌種類，以及患者年齡，生理病理以及治療經(jīng)過選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?。如皮膚挫傷，指骨骨折等外傷，用磺芐西林鈉預(yù)防感染。預(yù)防性使用抗菌藥物主要覆蓋革蘭氏陽性菌，建議上述預(yù)防性使用抗菌藥物選擇一二代頭孢菌素，而磺芐西林鈉抗菌譜主要沒針對革蘭氏陰性菌。

4 分 析

通過臨床藥師對出院病歷用藥醫(yī)囑點評與持續(xù)干預(yù)，病區(qū)合理用藥率明顯提高。無適應(yīng)癥用藥，用量錯誤醫(yī)囑還是較多，主要原因是西醫(yī)醫(yī)生開具中成藥，西醫(yī)醫(yī)生對中成藥的功能主治，用法用量不熟悉，建議西醫(yī)醫(yī)生不開中成藥。合理用藥是一個涉及面廣，掌控難度高的工作[3]。對不合理病區(qū)用藥醫(yī)囑進行分析和干預(yù)，有利于充分發(fā)揮藥學(xué)人員在合理用藥方面的作用，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，提高藥物治療的安全性，有效性和經(jīng)濟性[4]。