王鈞英 溫 弘 商良波 求莎莉 俞 婷 袁賽英

1.浙江省嵊州市婦幼保健院婦產(chǎn)科,浙江 嵊州 312400； 2.浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科,浙江 杭州 310000

體質(zhì)指數(shù)(BMI)反映人體的肥胖程度，肥胖定義為BMI≥30 kg/m2，我國(guó)以BMI值24kg/m2為成人超重的界限，BMI≥28 kg/m2為肥胖[1]。妊娠期因體內(nèi)激素波動(dòng)、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)變化體重增加，部分孕婦出現(xiàn)肥胖。

研究發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖孕婦的妊娠期并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病以及巨大兒發(fā)生率增高，母胎不良事件發(fā)生率增高。因此在保健工作中，醫(yī)務(wù)人員需要向孕早期存在肥胖問(wèn)題的育齡婦女提供體重管理服務(wù)。目前針對(duì)國(guó)內(nèi)孕前超重或肥胖人群的干預(yù)性研究相對(duì)較少，對(duì)該類人群圍產(chǎn)期管理方法缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，因此有必要探討飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)超重或肥胖孕婦在妊娠期的干預(yù)效果，為開(kāi)展預(yù)防體重干預(yù)工作提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 2018年12月～2019年12月，選取孕6～10周被診斷為超重或肥胖孕婦100例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。干預(yù)組在孕10周后進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括制定個(gè)體化體重管理方案、監(jiān)督方案及定期門診。干預(yù)形式為門診干預(yù)和隨訪：初診后即進(jìn)行門診宣教，孕中期4周1次宣教，每周通過(guò)電話或孕婦微信群進(jìn)行隨訪及體重管理宣教。對(duì)照組常規(guī)處理。所有研究對(duì)象分別在孕10周、孕 24～28周進(jìn)行體重，血壓，空腹血糖、血脂采集，分娩時(shí)收集分娩方式、新生兒體重和結(jié)局。孕24～28周進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查，兩組孕婦一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2干預(yù)方法 干預(yù)組：①營(yíng)養(yǎng)資料：包括飲食種類、數(shù)量、時(shí)間、飲食后運(yùn)動(dòng)情況；②定制個(gè)性化飲食方案：根據(jù)患者孕前、孕期體重、孕周、運(yùn)動(dòng)情況評(píng)估每日所需能量，結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)資料制定個(gè)性化方案，食物種類原則為高蛋白、低糖、低脂，一日 分為6 餐。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間從妊娠10周起隨訪至分娩結(jié)束；③鼓勵(lì)孕期運(yùn)動(dòng)：根據(jù)孕婦身體狀況及能力調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，經(jīng)常久坐的肥胖孕婦建議適度運(yùn)動(dòng)，采用結(jié)構(gòu)化步行模式，每天建議步行9000～10000步，要求20～29歲運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率102～124/min，30～39歲目標(biāo)心率101～120/min，。出現(xiàn)明顯宮縮、腹痛或陰道出血時(shí)適當(dāng)休息。④健康教育：宣傳孕期體重管理對(duì)預(yù)防妊娠期糖尿病、巨大兒的必要性。

對(duì)照組：常規(guī)健康教育、建檔，定期檢測(cè)血糖，不對(duì)患者飲食和運(yùn)動(dòng)特別干預(yù)，隨訪至分娩結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者孕期BMI、血糖、血脂和妊娠結(jié)局的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，率的比較使用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用2個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1妊娠期體重增加比較 兩組體重及體質(zhì)量指數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組孕婦體重及體質(zhì)量指數(shù)增長(zhǎng)幅度略小于對(duì)照組。

2.2妊娠結(jié)局比較 如表1，干預(yù)組妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組；對(duì)照組新生兒的出生體重、巨大兒發(fā)生率均高于干預(yù)組;妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血發(fā)生率以及兩組新生兒窒息率、早產(chǎn)率無(wú)顯著性差異。

表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

2.3血脂水平比較 空腹血糖、甘油三脂無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組總膽固醇和高低密度脂蛋白低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦血脂水平比較

3 討 論

3.1肥胖孕婦在妊娠人群中的比例逐年上升，該類孕婦因血脂代謝異常，易引發(fā)妊娠期高血壓疾病[2]，也易出現(xiàn)妊娠糖尿病發(fā)病[3,4]，對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局有不良影響，剖宮產(chǎn)率、新生兒圍生期病死率增加[5]。我們研究發(fā)現(xiàn)，飲食結(jié)合中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可有效降低肥胖孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率，故對(duì)運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行了探索，通過(guò)微信群溝通進(jìn)行監(jiān)管，證明營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)管理模式最為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，且接受性好，值得在基層醫(yī)院推廣。這些成果也歸因于孕婦體重管理計(jì)劃的監(jiān)督，確保了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的依從性。

有研究表明，超重或肥胖婦女在妊娠期間每周進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉，可減低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[6]，在孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是有益的，應(yīng)提高對(duì)健康生活方式的認(rèn)識(shí)，并制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。另外在妊娠早期需對(duì)超重或肥胖孕婦制定體重增加計(jì)劃。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所推薦，妊娠前超重的孕婦體重增加范圍為6.8～11.3kg，妊娠前肥胖的孕婦為 5.0～9.1 kg[7]，中國(guó)孕婦也可采用該方案[8]，但建議須全面評(píng)估孕婦的飲食和妊娠體重增加。本研究發(fā)現(xiàn)在妊娠早期開(kāi)始運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可使超重或肥胖孕婦妊娠期GDM的發(fā)生率顯著下降，對(duì)于其他妊娠結(jié)局如剖宮產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率也有一定的降低作用。因肥胖是妊娠期高血壓疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還需加強(qiáng)對(duì)肥胖孕婦子癇前期的監(jiān)測(cè)，我們的研究妊娠期高血壓疾病發(fā)生率在兩組間并沒(méi)有顯著差異，可能原因是樣本量較少。

妊娠期糖尿病發(fā)病率降低與妊娠期體重控制有顯著相關(guān)性，這種強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。飲食和運(yùn)動(dòng)管理模式通過(guò)App和手機(jī)軟件進(jìn)行監(jiān)督，操作簡(jiǎn)便，能起到專人的有效監(jiān)管，所以建議在基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)推薦。本次研究旨在評(píng)估飲食結(jié)合規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防超重或肥胖婦女對(duì)改善不良妊娠結(jié)局的有效性和安全性，研究的主要優(yōu)勢(shì)是采取了有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，可確保適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度以及對(duì)干預(yù)計(jì)劃的堅(jiān)持。