楊綺莉 張志芳 田麗園 李紅麗 林小芳

佛山市婦幼保健院 廣東 佛山 528000

前言:陰道分娩尿潴留(PUR)是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在1.5%-45%之間[1]。產(chǎn)后尿潴留可導致尿失禁、逼尿肌無力、尿路感染、無尿、腎積水，甚至腎功能衰竭[2]。陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時間是產(chǎn)科護士重點觀察指標，如何縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時間是臨床上常見的問題。中藥封包治療又稱燙熨，即熱敷法，這種方法是將藥物加熱后，在人體局部或一定的穴位來回慢慢滾熨及熱敷，使藥力和熱力同時自體自體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)血脈。通過溫熱刺激和藥物的協(xié)同作用，通透皮膚，直接作用于腹部，達到溫經(jīng)活絡(luò)，載藥入絡(luò)的效果[3]。

關(guān)于膀胱生理學，Mueller表明懷孕期間膀胱容量增加[1]。而Iosif等人對孕婦和產(chǎn)后婦女進行尿動力學測試，顯示妊娠期間尿道長度和尿道閉合壓力的適應性，尿道長度的生理增加以及最大尿道壓力和尿道閉合壓力的增加負責預防妊娠尿失禁[1]。在傳統(tǒng)意義上認為，妊娠期孕激素改變引起的泌尿系統(tǒng)生理變化，或分娩過程中的產(chǎn)程、分娩鎮(zhèn)痛、助產(chǎn)和會陰損傷等因素易導致尿潴留的發(fā)生[3]。而由于胎先露對膀胱頸及骨盆底的長時間壓迫，使膀胱產(chǎn)生暫時性神經(jīng)支配障礙，使膀胱黏膜水腫，膀胱肌肉收縮功能障礙，產(chǎn)婦的逼尿肌收縮進行性乏力亦容易引起尿潴留[4][5][6]。

中醫(yī)上認為，中醫(yī)認為產(chǎn)后尿潴留屬于“癃閉”范疇，是因為分娩過程中產(chǎn)婦耗氣傷血，腎氣不固，開闔功能失調(diào)而導致產(chǎn)婦小便不利[3][7]。根據(jù)中醫(yī)學“腑以通為用”、“通則不痛”原則，尿潴留治宜散瘀結(jié)，利氣機，通水道[3]。產(chǎn)后由于肝郁氣滯，脾氣不足，腎氣虧虛等而導致脾運失司，氣機失調(diào)，腎與膀胱蒸騰不利而致閉[12]。

而中藥封包熱敷可以減輕疼痛，緩解肌肉緊張，解除尿道周圍肌肉痙攣，加強膀胱收縮，促進自主排尿功能的恢復，同時亦可緩解產(chǎn)后的子宮收縮痛，減輕患者產(chǎn)后腰酸脹痛的不適癥狀[3]。通過溫熱刺激和藥物的協(xié)同作用，通透皮膚，直接作用于腹部，達到溫經(jīng)活絡(luò)，載藥入絡(luò)的效果[3][4][7]。下腹部有關(guān)元、中極、曲骨等穴位，均有主治小便不利，通水道的功能，借助中藥封包溫熱的藥力作用在下腹部，可以通過熱力和藥力作用，溫經(jīng)散寒，通陽利尿，增強膀胱氣化動能，解除尿道括約肌痙攣，達到治療尿潴留的目的；另一方面通過重力作用壓迫充盈的膀胱，使膀胱內(nèi)壓升高，從而促進排尿，降低了產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生[8]。中藥封包熱熨腹部，能有效緩解膀胱和尿道的痙攣，引起膀胱逼尿肌收縮，有利于膀胱功能的恢復和有效排尿反射的建立使產(chǎn)后首次排尿時間縮短。[12]

同時熱敷患者骶尾部可興奮骶髓排尿中樞，促進膀胱平滑肌有力收縮，促使排尿[4][5][8]。對膀胱局部進行熱敷處理，可以通過局部穴位和產(chǎn)婦皮膚毛孔滲入到相應的經(jīng)絡(luò)以達表和里，起到溫通利尿的治療作用[10]。所以溫度是中藥封包療法起效的另一重要原因，合適的熱度能催發(fā)藥力，使藥力借用熱力透過皮膚滲入機體脈絡(luò)氣血中，同時熱敷對舒緩神經(jīng)緊張有一定的積極作用。[13]

1 方 法

1.1文獻搜尋策略 本研究搜尋2014年至今的中、英文文獻，所選取的資料庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、Pub Med等資料庫。中、英文關(guān)鍵字包括中藥封包、熱敷、陰道分娩、首次排尿時間、尿潴留、Hot compress、Vaginal delivery、Urinary retention。

1.1.1證據(jù)的納入、排除標準 本研究樣本納入條件為:(1)語種為中文或英文；(2)采隨機控制試驗(Randomized controlled trial,RCT)；(3)研究對象為陰道分娩的產(chǎn)婦；(4)實驗組介入措施中藥封包熱敷；(5)發(fā)表時間為近5年內(nèi)；(6)治療效果根據(jù)陰道分娩后首次排尿時間等情況來進行分析。

排除條件為：(1)研究對象為非陰道分娩產(chǎn)婦；(2)非實驗型文章；(3)無法獲得全文完整資訊之文獻。

依關(guān)鍵字進入資料庫后檢索，后逐篇檢視所得文章之標題與摘要，篩選符合之文章再檢視全文，并查閱符合文章末的參考文獻，以找出相關(guān)資料，最后共得10篇文獻(圖一)。

1.1.2文獻品質(zhì)篩選 以Modified Jadad Scale[11]評讀所得文章之品質(zhì)，此量表共7題，每題0-2分，包含清楚說明研究收案與隨機序列的產(chǎn)生是否合適(恰當2分、不清楚1分、不恰當0分)，是否隨機、隨機化是否合適(恰當2分、不清楚1分、不恰當或未使用0分)，有無評估副作用、盲化是否合適(恰當2分、不清楚1分、不恰當0分)、樣本流失說明及統(tǒng)計方法(已描述1分、未描述0分)，滿分7分，1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量，分數(shù)越高代表研究品質(zhì)越佳。本文限定總分4分以上文章才納入分析。在分析資料及篩選文章品質(zhì)過程由兩位主要研究者獨立進行，當意見不同時會相互討論至達成共識。

2 文獻評讀結(jié)果與整理

最終納入三篇中文文獻進行分析，首先將研究對象、介入措施、測量變量、測量工具、評值時間、研究結(jié)果及研究品質(zhì)等資料提取出，并設(shè)計表格納入所提取的資料(表一)。納入文獻均采用單盲或雙盲，且觀察組采用中藥封包熱敷方式。篩選納入研究的自行排尿率和首次排尿時間進行綜合分析。

表1 納入分析的文獻摘要

2.1自行排尿率 綜合三篇研究[3[12][13]顯示研究對象均為陰道分娩后產(chǎn)婦，但選取中藥封包并非一致，以隨機模式分析總效益值為1.65(95%CI：1.36，1.99)，表二森林圖顯示中藥封包熱敷可提高陰道分娩后產(chǎn)婦自行排尿率。

表2 中藥封包熱敷提高陰道分娩后產(chǎn)婦自行排尿之成效

2.2首次排尿時間 綜合兩篇研究[12][13]顯示研究對象均包括陰道分娩后產(chǎn)婦，但選取中藥封包并非一致，以隨機模式分析總效益值為-4.37(95%CI：-4.88，-3.86)，表三森林圖顯示中藥封包熱敷可縮短首次排尿時間。

表3 中藥封包熱敷縮短陰道分娩后產(chǎn)婦首次排尿時間之成效

3 結(jié) 論

以上綜合分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥封包熱敷可提高陰道分娩后產(chǎn)婦產(chǎn)后自行排尿率和縮短首次排尿時間。在自行排尿率，即體現(xiàn)中藥封包熱敷的有效性上，三篇研究[3][12][13]均附上實驗組產(chǎn)婦例數(shù)數(shù)據(jù)，均體現(xiàn)為較高的對比性，研究結(jié)果顯示，中藥封包熱敷可有效提高陰道分娩后產(chǎn)婦產(chǎn)后自行排尿率。而在縮短首次排尿時間方面，由于仲艷敏研究[3]中未有記錄該方面數(shù)據(jù)，而兩篇研究[12][13]中提供陰道分娩后產(chǎn)婦使用中藥封包熱敷后的首次排尿時間數(shù)據(jù)，研究結(jié)果均顯示，中藥封包熱敷可縮短陰道分娩產(chǎn)婦的首次排尿時間。

而三篇研究中中藥封包藥材的選擇均為萊菔子、菟絲子、王不留行籽、補骨脂，研究者發(fā)現(xiàn)萊菔子可使膀胱逼尿肌收縮，膀胱括約肌舒張，從而改善排尿功能；菟絲子入腎經(jīng)，滋補肝腎，固精縮尿；王不留行籽具有補腎利尿作用；補骨脂可補腎助陽，對腎陽不足、尿頻、遺尿、腎不納氣具有很好的作用。四味同用，并熱熨在產(chǎn)婦膀胱區(qū)，使藥力借用熱力透過皮膚滲入機體脈絡(luò)氣血中，從而達到溫腎經(jīng)，補腎利尿，改善排尿功能。

另外，本研究所納入三篇文獻的Modified Jadad Scale分數(shù)均介于4-6之間，代表研究品質(zhì)良好。而雖然納入的研究中均有分析陰道分娩后產(chǎn)婦自行排尿率，及兩篇文獻中記錄首次排尿時間，然而僅有一篇有分析排尿后膀胱殘余尿量，即雖中藥封包能提高陰道分娩尿潴留后產(chǎn)婦自行排尿率和縮短首次排尿時間，但未能體現(xiàn)產(chǎn)婦自行排尿量是否正常及排尿后膀胱殘余尿量是否正常，無法闡述是否能避免尿潴留發(fā)生的風險。此為本研究的限制，未來仍應繼續(xù)累積此方面的實證并更新綜合結(jié)果。