熊含穎 吳子龍 黃偉翠 羅慶明 袁權(quán)華

廣東省龍川縣人民醫(yī)院骨一科，廣東龍川 517300

近年來針對腰椎間盤突出癥的治療，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)有了很大突破，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少的優(yōu)勢[1]。但是對于巨大型腰椎間盤突出采用內(nèi)鏡下椎間孔鏡技術(shù)就有一定的顧慮，由于巨大型腰椎間盤的髓核體積龐大，在經(jīng)過椎孔間入路行摘除術(shù)的話，操作空間小，手術(shù)視野狹窄[2]。有文獻(xiàn)研究顯示，如果基于內(nèi)鏡下從椎板間入路行腰椎間盤突出摘除術(shù)的話就可以有效避免上述問題[3]。為此本研究選取2019年2月至2020年2月我院收治的80例腰椎間盤突出患者，探討基于內(nèi)鏡下從椎板間入路性腰椎間盤突出摘除術(shù)的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月我院收治的80例腰椎間盤突出患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎間盤突出患者；②采用保守治療＞60 d且療效差，腰椎間盤疼痛反復(fù)發(fā)作；③符合經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有歷史腰椎間盤手術(shù)；②合并患有腰椎滑脫患者；③腰椎間盤突出物存在鈣化現(xiàn)象；④合并有嚴(yán)重的骨折、腫瘤、感染等疾病。隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組各40例，對照組中男22例，女18例，年齡28～79歲，平均（48.5±4.8）歲，腰椎間盤突出位置：L4～L5突出25例，L5～S1突出15例；觀察組中男21例，女19例，年齡29～80歲，平均（49.2± 5.1）歲，腰椎間盤突出位置：L4～L5突出24例，L5～S1突出16例；兩組患者在性別、年齡、腰椎間盤突出位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前需詳細(xì)詢問并記錄兩組患者的既往病史，并做體格檢查以及實驗室指標(biāo)檢查，拍攝腰椎間盤正位、側(cè)位的CT片、MRI影像片、動力位片，通過以上影像學(xué)資料診斷患者的臨床癥狀與受累神經(jīng)是否一致。

手術(shù)器材：SOFAMOR內(nèi)鏡[美國 SOFAMOR DANEK公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2006第1222579號]、JOIMAX內(nèi)鏡[上海懋煜醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字 2005第 1222563號 ]、腔鏡光源（重慶晨躍醫(yī)療器械有限公司，重慶食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可 20060056號）、雙極射頻（德國 OLYMPUS，國械注進(jìn)20173251142）、C型臂透視儀[南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇醫(yī)械廣審（文）第2018123856 號 ]。

對照組采用內(nèi)鏡下經(jīng)椎孔間入路，患者取俯臥位，利用C型臂透視儀對腰椎間盤突出位置做定位，然后在患側(cè)鋪上消毒鋪巾，在后正中線偏患側(cè)8～12 cm處做穿刺，穿刺點使用1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059049）浸潤，使用穿刺針穿刺后，然后再次使用C型臂透視儀定位患側(cè)脊椎間隙，拔出穿刺針，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲周圍取7～8 mm切口，然后使用鉆孔手術(shù)工具擴(kuò)大主監(jiān)控，置入擴(kuò)張?zhí)坠?、腔鏡光源以及內(nèi)鏡。如果椎管內(nèi)外有軟組織應(yīng)清除，確保椎管內(nèi)和黃韌帶展示在手術(shù)視野內(nèi)，然后對神經(jīng)根組織以及椎管內(nèi)突出的髓核組織做選擇性清理，最后采用射頻止血，再次檢查椎管，確保無殘余髓核后，可抽出手術(shù)器械，縫合切口。

觀察組患者采用內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路，患者取俯臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，利用C型臂透視儀對腰椎間盤突出位置做定位，在后正中線旁邊的0.5 cm處做1 cm的切口，置入導(dǎo)管針，將導(dǎo)管針與椎板下端接觸，然后擴(kuò)張?zhí)坠懿惭b工作套管，置入內(nèi)鏡。內(nèi)鏡咬除部分椎板下端，將小關(guān)節(jié)突出側(cè)端部位以及黃韌帶充分顯露在手術(shù)視野下，暴露椎管，在內(nèi)鏡的指導(dǎo)下清理椎管內(nèi)突出的髓核組織，最后采用射頻止血，檢查椎管無殘余髓核后，可抽出手術(shù)器械，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4]。VAS評分是將疼痛程度用0～10表示，0表示無痛，10表示最痛；0～3表示輕微疼痛；4～6表示疼痛影響睡眠，需使用鎮(zhèn)痛藥物；7～10表示疼痛強(qiáng)烈難忍。觀察術(shù)前、出院時、出院1個月、出院3個月患者腰腿痛的VAS評分。②日本骨科協(xié)會腰椎評分（JOA）[5]，主要分為主觀癥狀（腰腿疼痛、麻木程度）、客觀癥狀（椎旁無力、肌力、直腿抬高、放射痛）以及日常工作能力（彎腰提重物、行走距離、每天臥床時間、工作能力）三個維度做評估，總分30分。1～10分表示重度病情，11～20表示中度病情，21～30分表示輕度病情；分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好。③Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率。優(yōu)：無痛，能正常參加工作和活動；良：偶發(fā)性疼痛，癥狀較輕，能通過調(diào)整參加工作；可：疼痛有部分改善，但是會影響工作和生活；差：檢查仍然有持續(xù)性神經(jīng)根受損，術(shù)后反復(fù)發(fā)作[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用F檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和出院時、出院1個月、出院3個月VAS評分比較

術(shù)前兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時、出院1個月和出院3個月VAS評分低于術(shù)前，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和出院時、出院1個月、出院3個月VAS評分比較（，分）

表1 兩組患者術(shù)前和出院時、出院1個月、出院3個月VAS評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 出院時 出院1個月 出院3個月 F值 P值觀察組 40 7.58±0.65 2.36±0.39 1.82±0.54 1.41±0.34 7.653 0.000對照組 40 7.52±0.58 5.42±0.65 2.95±0.56 1.68±0.34 7.046 0.000 t值 0.436 25.531 9.187 3.551 P值 0.664 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前和出院時、出院1個月、出院3個月JOA評分比較

術(shù)前兩組患者的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時、出院1個月和出院3個月的JOA評分高于術(shù)前，且觀察組患者的JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前和出院時、出院1個月、出院3個月JOA評分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)前和出院時、出院1個月、出院3個月JOA評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 出院時 出院1個月 出院3個月 F值 P值觀察組 40 13.35±0.93 19.67±1.32 21.12±1.01 23.41±3.54 27.899 0.000對照組 40 13.52±0.89 19.11±0.65 19.58±1.22 19.68±3.94 0.638 0.959 t值 0.835 2.407 6.150 4.454 P值 0.406 0.018 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療優(yōu)良率比較

觀察組的優(yōu)良率為92.5%，明顯高于對照組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療優(yōu)良率比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰腿疾病之一，好發(fā)于20～40歲的青壯年，約占發(fā)病患者總數(shù)的82%，男性多于女性[7]。近年來，由于社會競爭加劇、人們勞累奔波程度增加、生活壓力過大等諸多因素使腰椎間盤突出癥發(fā)病率顯著上升，并呈年輕化趨勢，國內(nèi)發(fā)病率為5%～10%，占腰腿痛的60%以上[8]。目前，對腰椎間盤突出癥的治療主要分為外科手術(shù)治療、保守治療和微創(chuàng)治療[9]。手術(shù)治療主要是通過切除對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)有壓迫的椎間盤而進(jìn)行減壓，對術(shù)前存在腰椎不穩(wěn)定或預(yù)計可能帶來手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)定的同時要行穩(wěn)定手術(shù)[10]。目前腰椎間盤的手術(shù)治療主要有經(jīng)前路腰椎間盤切除術(shù)、經(jīng)后路腰椎間盤切除術(shù)、人工腰椎間盤置換術(shù)、人工髓核置換術(shù)、腰椎間盤植骨融合術(shù)等[11]。這些手術(shù)方式都有其相對應(yīng)的適應(yīng)證和優(yōu)點，如后路的主要優(yōu)點是可以直接看到神經(jīng)根，因此任何類型的后側(cè)腰椎間盤突出如果局限在椎管內(nèi)，不論是膨出、突出、脫出均可以被切除[12]。又如人工椎間盤置換術(shù)，它的手術(shù)要求是能夠重建椎間盤的高度，重建病變階段的運動，產(chǎn)生脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體的運動，吸收震蕩，進(jìn)而起到減緩相鄰椎間盤的退變，這可以滿足需要手術(shù)治療的年輕患者[13]。保守治療方法很多，適應(yīng)證也很廣，主要有腰椎牽引、推拿、針灸、口服和局部應(yīng)用中藥、運動療法等，臨床上80%～90%的患者通過非手術(shù)治療方式基本上均能夠達(dá)到治愈或緩解的效果[14]。非手術(shù)療法除了能夠減輕突出物對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫或牽張之外，還能夠?qū)ψ甸g盤組織的炎癥反應(yīng)起到消除作用。在腰椎間盤突出癥的早期或反復(fù)發(fā)作的急性期，有血管浸潤癥狀出現(xiàn)，此時化學(xué)性神經(jīng)根炎和自體免疫反應(yīng)相繼發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)各種腰椎間盤突出臨床癥狀[15]。

微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)作為一種治療手段，區(qū)別于手術(shù)治療與非手術(shù)治療，其在治療過程中能將對人體的生理干預(yù)和侵襲程度降到最低，同時又要確保達(dá)到最佳療效。創(chuàng)傷的微小化是它最主要的特點，除此之外，它還具有恢復(fù)快、手術(shù)操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥低等優(yōu)勢，這種微創(chuàng)手術(shù)方式多用于因單純性的椎間盤突出或膨出所引起的腰椎間盤突出癥[16]。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)是一種借助內(nèi)鏡，通過人體器官的介入，最大限度地減少侵入程度，以達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的顯著療效和微小創(chuàng)傷的目的。但是對于巨大型腰椎間盤突出采用內(nèi)鏡下椎間孔鏡技術(shù)就有一定的顧慮，由于巨大型腰椎間盤的髓核體積龐大，在經(jīng)過椎孔間入路行摘除術(shù)的話，操作空間小，手術(shù)視野狹窄。有文獻(xiàn)研究顯示，如果基于內(nèi)鏡下從椎板間入路性腰椎間盤突出摘除術(shù)的話就可以有效避免上述問題。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組的VAS、JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組的VAS評分明顯低于術(shù)前，JOA評分明顯高于術(shù)前；出院時、出院1個月和出院3個月，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的JOA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的優(yōu)良率為92.5%，明顯高于對照的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥時具有術(shù)后疼痛少、腰椎功能改善明顯、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。