譚鎮(zhèn)南 劉 鵠 任明亮 劉冬斌 陳國雄 郭冬曉

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院骨一科，廣東佛山 528200

腰椎退變性疾病是老年人常見的骨性疾病，且患者多伴有骨質疏松等合并癥[1-2]。后路椎間融合內(nèi)固定術是目前治療腰椎退變性疾病的常用術式[3]。但是在合并骨質疏松的患者中，骨密度影響脊柱內(nèi)固定把持力，這可能導致后路椎弓根內(nèi)固定失效。因此對于骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者，需要有效解決螺釘固定的穩(wěn)定性問題[4]。其中骨水泥釘?shù)缽娀倒葆敚≒MMA）和皮質骨螺釘（CBT）是目前臨床較為常用的內(nèi)固定加強技術，能減少骨密度下降的不良影響[5]。但兩種技術在骨質疏松伴腰椎退變性疾病療效比較的報道比較少[6]。本次研究對PMMA和CBT兩種固定技術的療效進行比較探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年9月接受后路椎間融合內(nèi)固定術的骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者80例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。每組各40例。對照組男15例，女25例，年齡56～78歲，平均（64.6±4.3）歲。病程7～25個月，平均（14.5±2.2）個月。腰椎骨密度（T）值在-2.59～-4.51 SD，平均（-3.28±0.54）SD。觀察組男16例，女24例，年齡57～79歲，平均（64.9±4.5）歲。病程8～27個月，平均（14.8±2.4）個月。腰椎T值在-2.63～-4.64 SD，平均（-3.30±0.51）SD。兩組的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)臨床診斷符合腰椎退變性疾病標準[7]；②擬行后路椎間融合內(nèi)固定術治療，手術節(jié)段為1節(jié)；③腰椎T值≤-2.50 SD；④自愿參與研究。

排除標準：①心肺功能不全者；②既往有腰椎手術史者；③有腫瘤疾病者；④新鮮腰椎壓縮骨折及骨髓水腫者；⑤術后失訪者。

1.2 方法

兩組均取俯臥位，全身麻醉，并采用U型墊將腹部墊空，做好手術準備。

對照組患者采用PMMA固定技術治療。首先通過C臂機確定病變節(jié)段，以病變節(jié)段的后正中為手術入路，然后充分暴露腰椎的棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)，進針點選取在“人字嵴”的頂點，然后撐開椎旁肌，在椎弓根里面放置3.5 mm的攻絲，制備釘?shù)?，放入探針進行測探，確認釘?shù)乐車拖旅娴挠|感堅硬，即可植入定位針，并根據(jù)C臂機透視結果調(diào)整定位針。接著將骨水泥套管置入椎弓根，在C臂機透視監(jiān)測下緩緩地將制備好的骨水泥注入其中，使其均勻注滿整個釘?shù)?。每個釘?shù)赖墓撬嘤昧吭?.5 ml左右，注入過程中注意密切觀察有無滲漏，當出現(xiàn)滲漏時應停止推注，并及時調(diào)整其流向。注射完成后取出注射器，并迅速將椎弓根螺釘擰入椎弓根內(nèi)。C臂機透視下確認骨水泥的分布情況是否均勻和椎弓根螺釘?shù)奈恢檬欠袂‘敚皶r調(diào)整角度。最后進行椎管探查減壓，取出病變節(jié)段的椎板和關節(jié)突，清除間隙的髓核組織和終板軟骨，植入自體骨和椎間融合器進行常規(guī)的椎間融合減壓，預彎連接棒并做好安裝固定，注意保持腰椎的生理弧度。確認兩側神經(jīng)根沒有受壓后，即可進行最后的沖洗和止血，留置引流管，縫合包扎。

觀察組患者予以CBT固定技術治療。暴露棘突及椎板峽部，進針點選在上關節(jié)突中心的縱軸和橫突下方各2 mm的位置，先用細磨鉆向外上方進行開口，沿著開口放入導針，置入的方向為矢狀位向外傾斜20～30 °、冠狀位向外傾斜10～15 °。在C臂機透析下，調(diào)整導針的位置，以針尖在椎弓根前后位透視投影的外上側、在椎體側位透視的上部1/3處為宜。切除病變節(jié)段的椎板、關節(jié)突，清除間隙的髓核組織和終板軟骨，椎間植骨，實現(xiàn)腰椎的減壓融合和固定，注意觀察兩側神經(jīng)根有無受壓。接著采用3.5 mm的攻絲進行制備釘?shù)溃萌? mm左右直徑的近端皮質骨螺紋螺釘，通過透視確認其位置。將適宜長度的鈦棒預先彎曲后，放入椎弓根并裝以連接桿，做好固定。最后進行沖洗和止血，留置引流管，縫合包扎。

兩組患者在術后均使用無菌敷料覆蓋，術后常規(guī)預防性使用抗生素1～2 d，術后24～48 h引流量＜50 ml時拔除引流管，拔除引流管后即可在腰圍保護下逐步加強功能鍛煉，腰圍保護3個月。此外，要同期使用藥物改善骨質疏松。

1.3 觀察指標

記錄手術時間和術中出血量，術后1周運用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）評估患者癥狀和疼痛的改善情況，隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者的植骨融合率和神經(jīng)損傷、慢性腰痛、螺釘松動等術后并發(fā)癥情況。其中VAS量表總分10分，分值越高即越疼痛。ODI指數(shù)涉及提物、步行、坐位、站立、生活自理等10個方面，每項滿分5分，總分50分，ODI指數(shù)=實際得分/50×100%，指數(shù)值越高則功能障礙程度越低。植骨融合率參照SUK標準進行判斷計算，以錐體和植骨之間出現(xiàn)連續(xù)骨小梁，伸曲側位錐體活動度＜4 °視為已融合。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量比較

觀察組的手術時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較（）

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）對照組 40 170.56±23.78 175.57±28.49觀察組 40 141.29±18.50 130.06±21.63 t值 6.144 8.047 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者癥狀和疼痛改善情況比較

治療前，兩組的VAS評分和ODI評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS評分和ODI評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組的VAS評分和ODI評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀和疼痛改善情況比較（，分）

表2 兩組患者癥狀和疼痛改善情況比較（，分）

組別 n VAS評分ODI評分術前 術后1周 t值 P值 術前 術后1周 t值 P值對照組 40 6.81±0.73 1.57±0.16 44.346 0.000 55.21±6.13 18.56±2.07 35.826 0.000觀察組 40 6.78±0.69 1.49±0.24 45.797 0.000 55.39±6.40 17.90±2.11 35.185 0.000 t值 0.189 1.754 0.128 1.412 P值 0.851 0.083 0.898 0.162

2.3 兩組植骨融合率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)螺釘松動、螺釘斷裂、腦脊液滲漏、切口感染等嚴重并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)骨水泥滲漏和慢性腰痛各1例（2/40，5.00%），觀察組出現(xiàn)慢性腰痛1例（1/40，2.50%），兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.346，P=0.556）。對照組和觀察組植骨融合率分別為97.50%（39/40）、100.00%（40/40），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.013，P=0.314）。

3 討論

后路椎間融合內(nèi)固定術能有效恢復腰椎生理曲度，且穩(wěn)定性佳，是目前治療腰椎退變性疾病的常用術式。但是合并骨質疏松患者的骨組織量減少，結構性退變，整體骨密度降低，內(nèi)固定物在脊柱的把持力因此也會降低[8]。對于腰椎退變性疾病合并骨質疏松，如何提高內(nèi)固定物的把持力，強化內(nèi)固定效果成為臨床關注的難點和重點[9]。PMMA是目前臨床常用的內(nèi)固定加強技術，它通過將骨水泥注入預置釘孔中，增加椎弓根骨質的強度以改良螺釘?shù)墓潭ōh(huán)境，然后再植入螺釘，從而增加螺釘前部在松質骨內(nèi)的抗拔出力[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，在骨質疏松椎體中，骨水泥強化椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽閭鹘y(tǒng)螺釘?shù)?～5倍。但是PMMA的操作相對復雜，需要先將骨水泥緩慢均勻的推注入釘?shù)纼?nèi)，費時較長，且需要剝離較多的軟組織以徹底暴露病變節(jié)段，創(chuàng)傷較大[12]。而CBT則是近年來新出現(xiàn)的內(nèi)固定加強技術。它是通過置釘技術的優(yōu)化，將螺釘以矢狀位的從尾部向頭部，軸位的由中間向兩側的方向植入椎弓根，形成由內(nèi)向外、自下而上的釘?shù)?皮質骨釘?shù)溃畲蟪潭鹊乩米倒鶑秃象w的皮質骨部分，從而增加螺釘與椎弓根內(nèi)高密度皮質骨的接觸面積，進而提升螺釘在椎弓根部分的把持力[13]。本研究對PMMA和CBT在退變性腰椎管狹窄并骨質疏松患者的臨床效果進行比較。結果顯示，兩組治療后的VAS評分和ODI評分均明顯降低（P＜0.05），且兩組VAS評分和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但是觀察組的手術時間短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05）。而在術后并發(fā)癥和融合情況方面，兩組均有優(yōu)異的植骨融合率，且術后并發(fā)癥發(fā)生率均處于較低水平，而兩組間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究結果驗證了錢立雄等[14]的研究結論，顯示在骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者的治療中，CBT和PMMA兩種方法均能起到穩(wěn)定有效的固定效果，能有效改善患者的疼痛和腰椎功能障礙，而CBT相對而言，損傷小，手術耗時短。分析這可能是由于CBT治療時，進針點的位置靠內(nèi)，僅需暴露棘突及椎板峽部，需剝離軟組織范圍小，因此手術創(chuàng)傷較小。此外CBT釘?shù)赖姆较驗樽詢?nèi)向外、自下而上，偏頭傾和外傾，因此能減少內(nèi)側神經(jīng)根、硬膜的損傷[15]。而PMMA治療需要緩慢均勻的推注入骨水泥，且軟組織剝離較多，因此耗時要長于CBT，損傷也比較大。不過本研究的樣本量有限，因此結果可能失之偏頗，還需后續(xù)擴大樣本量進一步比較兩種內(nèi)固定技術的優(yōu)劣勢。

綜上，在骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者的治療中，CBT和PMMA兩種方法均能起到有效的固定效果，能有效改善患者的疼痛和腰椎功能障礙，而CBT相對而言，損傷小，且手術耗時短。