柯善保

湖北省武穴市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武穴 435400

膀胱癌作為泌尿外科惡性腫瘤疾病，誘發(fā)因素與化學致癌物質(zhì)、吸煙、飲食及藥物濫用等相關(guān)[1]。膀胱癌導致患者出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，嚴重者導致腎功能不全，因此臨床上重視對有效治療方法的研究。目前臨床治療膀胱癌以手術(shù)為主，其中膀胱部分切除術(shù)屬于開放性手術(shù)，雖然可有效切除腫瘤和完成輸尿管再植，但切口大，暴露面積大、刺激性強、出血量多，影響術(shù)中操作，尤其對術(shù)后恢復的影響較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長住院時間[2-3]。而如今經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)受到重視，其可通過經(jīng)尿道置入電切鏡作為引導，提高手術(shù)精確性，減小切口和減少出血量，減輕對機體的損害，尤其避免正常組織受損嚴重，并發(fā)癥風險相對較低，利于術(shù)后康復[4]。理論上經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但臨床實踐是否可與開放性手術(shù)下病灶完全清除率高相近的效果需深入研究[5]。為此，本次研究對經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療膀胱癌患者的應用效果及安全性進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2018年1月至2020年1月期間收治的膀胱癌患者82例作為資料，隨機分為兩組，每組各41例?；颊咧獣员敬窝芯績?nèi)容及目的，自愿簽署知情同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。對照組男31例，女10例，年齡41～75歲，平均（60.8±4.1）歲，腫瘤最大直徑5～52 mm，平均（25.5±4.5）mm，臨床分期：T2共34例，T3共7例，病理分級：G1共18例，G2共19例，G3共4例；觀察組男30例，女11例，年齡40～75歲，平均（60.1±4.1）歲，腫瘤最大直徑5～50 mm，平均（25.0±4.5）mm，臨床分期：T2共32例，T3共9例，病理分級：G1共16例，G2共20例，G3共5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[6]：均表現(xiàn)出間歇性無痛血尿，經(jīng)膀胱鏡下腫瘤組織活檢確診及病理分級，無侵犯膀胱周圍遠處組織；身體狀況良好，無手術(shù)禁忌癥，麻醉及手術(shù)耐受。

排除標準：鱗癌、腺癌等非尿路上皮腫瘤患者；遠處轉(zhuǎn)移患者；尿道狹窄難以操作患者；合并嚴重臟器及系統(tǒng)疾病患者；既往膀胱手術(shù)史患者；臨床資料不全患者。

1.2 方法

對照組：膀胱部分切除術(shù)，做好術(shù)前準備工作，完善各項檢查，結(jié)合影像學定位腫瘤位置，嚴格控制飲食，術(shù)前1 d晚給予灌腸處理。采取全身麻醉方案，協(xié)助取仰臥位，臀部抬高，經(jīng)恥骨上正中切口，進入盆腔，推開腹膜，切開膀胱壁，探查后顯露腫瘤，切除腫瘤，含瘤體外緣2 cm范圍內(nèi)的正常膀胱壁及粘連腹膜，若腫瘤位置處于輸尿管開口，則需將輸尿管開口切除，膀胱壁段輸尿管少許切除，隨后行輸尿管膀胱再植術(shù)。吻合完成后，利用可吸收線縫合，膀胱黏膜下肌層連續(xù)縫合，外肌層間斷縫合。術(shù)后沖洗，清除殘存腫瘤細胞，置管引流。術(shù)后切緣病理檢查確認腫瘤切除效果。次日給予膀胱內(nèi)灌注化療，選擇吉西他濱（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20093403）1 g/次，灌注40 min，每周1次，連續(xù)8周。術(shù)后定期定時復查，隨訪6～12個月，若發(fā)現(xiàn)不適癥狀需及時就診。

觀察組：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，做好術(shù)前準備工作，完善各項檢查，結(jié)合影像學定位腫瘤位置，嚴格控制飲食，術(shù)中采取椎管內(nèi)麻醉，取膀胱截石位，沿尿道置入電切鏡，詳細探查，多角度分析，明確膀胱內(nèi)腫瘤信息，如腫瘤大小，是否伴細小結(jié)晶附著，浸潤程度等，確定手術(shù)切除范圍。針對帶蒂下腫瘤＜2 cm，經(jīng)腫瘤基底部外側(cè)1 cm切除，包含腫瘤、蒂及瘤體邊緣外1 cm正常組織，深度達淺肌層，針對＞2 cm腫瘤需擴大切除范圍，含瘤體外緣2 cm范圍內(nèi)的正常膀胱內(nèi)壁組織，若浸潤至深肌層，需多次電灼切除或分層切除，將切除組織經(jīng)尿道取出，術(shù)后沖洗，清除殘存腫瘤細胞，置管引流。術(shù)后切緣病理檢查確認腫瘤切除效果。次日給予膀胱內(nèi)灌注化療，選擇吉西他濱1g/次，灌注40 min，每周1次，連續(xù)8周。術(shù)后定期定時復查，隨訪6～12個月，若發(fā)現(xiàn)不適癥狀需及時就診。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后拔除尿管時間、術(shù)后住院時間等。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包含膀胱穿孔、尿道狹窄、傷口感染、繼發(fā)性出血等。隨訪6個月統(tǒng)計復發(fā)率、生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量及術(shù)后恢復指標比較

觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，且手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗、術(shù)后下床活動、術(shù)后尿管拔除及術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量及術(shù)后恢復指標比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量及術(shù)后恢復指標比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后膀胱沖洗時間（h）術(shù)后下床活動時間（h）術(shù)后拔除尿管時間（d）術(shù)后住院時間（d）觀察組 41 50.25±5.72 95.22±25.36 24.15±0.28 24.52±2.19 2.02±0.73 6.23±1.07對照組 41 68.89±9.28 142.15±32.33 28.72±1.19 30.45±3.79 3.85±0.94 8.74±1.73 t值 10.948 7.313 23.936 8.674 9.845 7.900 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥率及復發(fā)率比較

觀察組并發(fā)癥率為4.88%，顯著低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組隨訪6個月復發(fā)率為4.88%，與對照組的12.20%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組隨訪6個月無死亡病例，生存率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥率及復發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

膀胱癌是指起源于膀胱的惡性腫瘤疾病，發(fā)病與環(huán)境、吸煙密切相關(guān)，而且隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增加，依據(jù)組織來源可將膀胱癌分為膀胱鱗癌、膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌及膀胱肉瘤等[7-8]。膀胱癌患者早期出現(xiàn)血尿癥狀，患者入院后可經(jīng)膀胱鏡及病理活檢診斷，并與上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎鑒別[9]。確診后采取手術(shù)治療輔助其他方法治療，確保將膀胱腫瘤切除，抑制腫瘤復發(fā)[10]。目前應用在膀胱癌切除術(shù)的方法較多，其中膀胱癌部分切除術(shù)雖然盡可能減少膀胱切除，保留膀胱功能，但其作為開放式手術(shù)則伴隨明顯的手術(shù)創(chuàng)傷，對機體損害嚴重，術(shù)中出血量多，延長術(shù)后恢復時間，降低機體耐受力，影響術(shù)后化療效果，甚至出現(xiàn)較多并發(fā)癥，即手術(shù)安全性欠佳[11-12]。近年來經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)值得推廣，其主要經(jīng)尿道置入電切鏡完成探查，可多角度明確腫瘤信息，更加真實、實時的反映病變情況，為切除操作提供可靠依據(jù)，再借助高頻電流完成腫瘤組織的切除，而且高頻電流可對腫瘤組織迅速加熱，有效殺死膀胱中的腫瘤細胞，并可快速控制出血，預防大量出血情況的發(fā)生[13]。術(shù)中電切電凝操作能夠?qū)⒘馨凸芄潭ㄔ诜忾]的環(huán)境中，預防腫瘤轉(zhuǎn)移[14]。而且經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)可提高操作效率，縮小創(chuàng)面暴露大小和縮短創(chuàng)面暴露時間，降低感染風險，促使排尿功能盡快恢復，加快康復進程。雖然經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)具有諸多優(yōu)勢，但也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如膀胱穿孔，主要是由于電氣切割功率不合理導致膀胱外組織損傷，需注意調(diào)整[15]。同時該術(shù)式存在局限性，若為膀胱頂部和后壁的腫瘤以及浸及黏膜下層的腫瘤，難以有效治療，因此臨床應用需準確把握手術(shù)指征。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中損傷小，出血量少，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，住院時間短，均顯著優(yōu)于對照組，且隨訪6個月復發(fā)率低，提示采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療膀胱癌可通過操作前多角度探查確保操作精準性，依據(jù)腫瘤實際位置及大小確定切除范圍，而且電切和電灼可減少失血，減輕對機體的損害，利于術(shù)后快速恢復，尤其并發(fā)癥少，體現(xiàn)安全性高優(yōu)勢，屬于可靠的手術(shù)方法。與李國偉等[5]研究中“B組術(shù)中出血量，手術(shù)時間及術(shù)后導尿管留置時間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標均優(yōu)于A組”相近，均提示經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱癌體現(xiàn)微創(chuàng)性、術(shù)后康復時間短及安全性高優(yōu)勢。為獲得最佳的手術(shù)效果，日常生活需規(guī)避風險因素，如嚴禁吸煙，維持合理的飲食結(jié)構(gòu)和良好的心態(tài)，給予大量飲水可減少有害物質(zhì)在膀胱內(nèi)停留時間。本次研究尚存在不足，如納入對象少，監(jiān)測指標少等，需進一步擴大研究范圍深入研究。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)應用在膀胱癌患者治療中可發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠在微小創(chuàng)傷下完成腫瘤及周圍組織切除操作，確保最大限度切除腫瘤及浸潤，且保證操作安全性，控制復發(fā)率，值得推廣應用。