樊 鵬 徐紅麗 王 凱 馬 沖

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)直腸疝外科，山東濱州 256603

結(jié)直腸癌是消化道惡性腫瘤中較為常見的一類，具有發(fā)病率高、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)。結(jié)直腸癌治療中最為有效的方式是手術(shù)治療，如能在疾病早期進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合化療治療，患者5年生存率較高[1]。手術(shù)治療方式目前有開腹手術(shù)治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療等，兩種術(shù)式具有各自的特點(diǎn)，但其選擇還存在一定爭議。臨床一般認(rèn)為開腹手術(shù)在治療結(jié)直腸癌中具有技術(shù)成熟的特點(diǎn)，但其存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)；而腹腔鏡手術(shù)隨著技術(shù)的逐步成熟，加之創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)具有廣闊的應(yīng)用前景[2]。本研究選擇本院2018年6月至2019年6月收治的108例患者進(jìn)行研究，對(duì)比開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床應(yīng)用，分析其應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年6月～2019年6月收治的108例結(jié)直腸癌患者，按照治療方案的差異分成兩組，觀察組以腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組以開腹手術(shù)治療，每組各54例。觀察組中男29例，女25例；年齡48～75歲，平均（66.47±6.96）歲；腫瘤類型：直腸癌31例，結(jié)腸癌23例；病理類型：腺癌50例，鱗癌4例；；腫瘤最大直徑2.2～5.1 cm，平均（3.6±0.8）cm。對(duì)照組中男30例，女24例；年齡45～76歲，平均（66.31±6.85）歲；腫瘤類型：直腸癌30例，結(jié)腸癌24例；病理類型：腺癌51例，鱗癌3例；腫瘤最大直徑2.1～5.0 cm，平均（3.5±0.7）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后細(xì)胞病理學(xué)活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌；②各項(xiàng)信息完整，能夠滿足研究需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②合并心肝腎等基礎(chǔ)疾??；③合并其他嚴(yán)重胃腸疾病。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 腹腔鏡系統(tǒng)選擇奧林巴斯（OTV-S190 OTV-S7Pro WA50042A），患者取改良截石位，氣管內(nèi)插管全麻靜脈復(fù)合麻醉后常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。采用腔鏡5孔法操作。建立CO2氣腹（保持壓力12～14 mmHg），取臍孔或臍上穿刺孔植入30°或45°斜面鏡頭作觀察孔，取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔做主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣、左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各做輔助操作孔，觀察腹腔內(nèi)具體情況，探查順序?yàn)楦鼓ぁ⒏闻K、胃、膽囊、胰腺、大網(wǎng)膜、小腸、除腫瘤外大腸段、盆腔及臟器、血管根部淋巴、腫瘤病灶。充分暴露結(jié)腸系膜，探查病灶及周邊情況，確定腫瘤的實(shí)際狀況，依據(jù)探查結(jié)果，以超聲刀對(duì)腸系膜血管及分支進(jìn)行游離。之后以超聲刀切斷局部血管，以Hemlock夾夾閉血管，清除淋巴脂肪，按照先外后內(nèi)、先上后下的順序游離腹腔及盆腔，分離間隙。橫斷腸管，行腔鏡下端端吻合或體外取小切口提出，行橫結(jié)腸回腸端側(cè)吻合，符合完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)消毒鋪巾，靜吸復(fù)合維持麻醉基礎(chǔ)上氣管內(nèi)全麻，依據(jù)患者腫瘤位置選擇手術(shù)體位和切口。打開患者腹腔，并對(duì)腹腔內(nèi)部進(jìn)行探查，對(duì)腫瘤附近腸系膜根部及腸管進(jìn)行保護(hù)性結(jié)扎，離斷腸系膜、腸管，行端側(cè)或端端吻合。依據(jù)腫瘤位置選擇切除方式，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃后，予以縫合處理。之后切斷直腸側(cè)韌帶，同時(shí)切除直腸系膜，直腸癌以吻合器端端吻合，結(jié)腸癌行端側(cè)吻合，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。②以放射免疫計(jì)數(shù)儀對(duì)患者胃泌素、胃動(dòng)素水平進(jìn)行測定，評(píng)價(jià)患者的胃腸功能。在術(shù)前及術(shù)后7 d進(jìn)行測定。③以T淋巴細(xì)胞專用的流式細(xì)胞儀測定患者T淋巴細(xì)胞水平，包括CD4+、CD8+水平。在術(shù)前及術(shù)后7 d進(jìn)行測定。③統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（）來表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均比對(duì)照組短，肛門首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間更早于對(duì)照組，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 肛門首次排氣時(shí)間（d） 首次進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 54 124.51±20.36 105.36±24.32 2.12±0.52 2.41±0.45 13.42±3.49對(duì)照組 54 165.14±25.69 160.47±35.68 3.20±0.64 3.62±0.69 16.76±4.38 t值 9.108 9.379 9.624 10.794 4.383 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前兩組患者胃腸功能指標(biāo)胃泌素、胃動(dòng)素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組胃泌素、胃動(dòng)素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)變化比較（，pg/ml）

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)變化比較（，pg/ml）

組別 n 胃泌素胃動(dòng)素術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組 54 121.36±22.36 236.14±25.22 22.025 0.000 32.69±7.82 78.39±8.54 29.002 0.000對(duì)照組 54 120.41±22.46 175.31±23.94 12.290 0.000 33.49±8.20 58.69±8.69 15.499 0.000 t值 0.220 12.855 0.519 11.882 P值 0.826 0.000 0.605 0.000

2.3 兩組患者免疫細(xì)胞T淋巴水平比較

術(shù)前兩組患者T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組CD4+、CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫細(xì)胞T淋巴水平比較（，%）

表3 兩組患者免疫細(xì)胞T淋巴水平比較（，%）

組別 n CD4+CD8+術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組 54 50.36±7.49 25.39±6.48 18.527 0.000 35.14±5.96 20.39±4.96 13.979 0.000對(duì)照組 54 50.55±8.11 30.45±6.75 13.998 0.000 35.47±6.05 28.48±5.14 6.470 0.000 t值 0.127 3.974 0.286 8.323 P值 0.900 0.000 0.776 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.26%（5/54），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率24.07%（13/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌指發(fā)生在結(jié)腸、直腸的惡性腫瘤，其中直腸癌更為多見。本病好發(fā)于40歲以上的中老年人群，男性稍多于女性，病理類型上主要是腺癌，極少數(shù)為鱗癌[3]。關(guān)于結(jié)直腸癌發(fā)病原因的研究顯示發(fā)病可能與遺傳因素、飲食因素、消化道疾病等因素相關(guān)[4]。目前在治療結(jié)直腸癌中主要方式是手術(shù)和放化療治療，其中手術(shù)治療可分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療。在治療結(jié)直腸癌方面，傳統(tǒng)開腹手術(shù)技術(shù)較為成熟，但由于其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，已越來越難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的更高要求[5]。

近年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床已有了較為廣泛地應(yīng)用，其手術(shù)切除效果基本與開腹手術(shù)相當(dāng)，但其優(yōu)勢(shì)是醫(yī)源性創(chuàng)傷更少，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[6]。在張鵬[7]的研究中醫(yī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，其淋巴結(jié)清掃數(shù)目（13.52±5.21）個(gè)，相較于開腹手術(shù)的（14.02±4.26）個(gè)基本相當(dāng)，表明在淋巴結(jié)的清除效率上，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)基本相當(dāng)；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量腹腔鏡手術(shù)治療患者分別為（115.255±11.32）min、（47.52±5.64）ml，均優(yōu)于開腹手術(shù)治療。在本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比對(duì)照組短，肛門排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間比對(duì)照組早，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，再次證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。另外術(shù)后觀察組胃泌素、胃動(dòng)素水平高于對(duì)照組（P＜0.05），還提示腹腔鏡手術(shù)治療，可促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，有助于術(shù)后營養(yǎng)吸收，繼而促進(jìn)患者的康復(fù)。術(shù)后觀察組CD4+、CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05），則提示以腹腔鏡手術(shù)治療可降低或減少應(yīng)激反應(yīng)，從而減少對(duì)免疫系統(tǒng)功能細(xì)胞的影響，也有助于患者術(shù)后的康復(fù)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），則提示腹腔鏡手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小，也能夠促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。從以上的研究可知腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快中[8]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)隨著技術(shù)的成熟，在各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用也越來越廣泛，尹劍橋等[9]研究結(jié)果顯示結(jié)腸癌、直腸癌患者的5年生存率分別為70%和50%，處于較為理想的水平。但也有研究指出，隨著分期的增加及時(shí)手術(shù)成功治療，5年生存率顯著下降[10-12]。因此及早確診及早治療對(duì)結(jié)石腸癌患者的預(yù)后有重要影響。同時(shí)也應(yīng)注意腹腔鏡手術(shù)的限制之處，本研究之所以能夠取得理想的治療效果，還在于嚴(yán)格遵循腹腔鏡手術(shù)治療指征，對(duì)于重度肥胖、出血傾向、心肺功能欠佳等患者優(yōu)先考慮開腹手術(shù)治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度[13-15]。

隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟，在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸癌的治療已更具優(yōu)勢(shì)，在降低創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值高。本研究的不足之處主要在于還未對(duì)患者進(jìn)行長期的隨訪，因此無法確定兩種不同術(shù)式治療結(jié)石腸癌對(duì)患者生存時(shí)間的影響，但在后續(xù)的工作中將對(duì)該批次的患者進(jìn)行跟蹤隨訪，以獲得患者生存信息，繼而驗(yàn)證腹腔鏡結(jié)石腸癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。