王曉東 羅志松 朱志輝

廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東普寧 515300

硬膜外血腫（epidural hematomas，EDH）是最嚴(yán)重、最緊急的創(chuàng)傷性腦損傷之一。EDH患者經(jīng)常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)突然惡化[1]。外傷性頭部損傷是導(dǎo)致兒童死亡和獲得性神經(jīng)損傷的常見原因，EDH是兒童顱腦損傷后最常見的顱內(nèi)出血形式。它可能發(fā)展成危及生命的病理，需要立即進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。據(jù)報(bào)道，住院兒童頭部外傷后急性EDH的發(fā)病率為1%～6%[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在治療創(chuàng)傷性EDH中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在CT監(jiān)視下，YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針抽吸治療外傷性硬膜外血腫是一種簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的定位方法。YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在不開顱、不輸血的情況下，是一種安全、有效的手術(shù)方法[3]。本研究通過(guò)對(duì)比分析兩種不同手術(shù)方法治療小兒EDH的臨床療效，旨在探討治療小兒EDH更有效措施，為臨床應(yīng)用提供理論意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1 月至2020 年7月普寧市人民醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性EDH患者80 例，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為開顱組和微創(chuàng)組，每組各40例。微創(chuàng)組男24例，女16 例，年齡3～15歲，平均（8.02±2.56）歲；開顱組男27 例，女13 例；年齡5～16歲，平均（7.14±2.74）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有經(jīng)頭部CT檢查符合外傷性EDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡＜16歲；③幕上血腫量30～50 ml，幕下血腫≥10 ml；④發(fā)病到就診時(shí)間6～72 h；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈炎等；③血液結(jié)締組織系統(tǒng)疾?。虎車?yán)重肝腎等器官功能損害。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

微創(chuàng)組采用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺引流術(shù)治療，手術(shù)方法：根據(jù)CT片定位，以血腫厚度最大層面為穿刺點(diǎn)，并采用弦距定位法于頭皮定位[1]。根據(jù)穿刺點(diǎn)至靶點(diǎn)長(zhǎng)度，選擇2.0YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬(wàn)特福醫(yī)療器械有限公司），安裝于槍式電鉆后局麻下鉆入血腫中心，抽出針芯，連接引流管緩慢抽出部分血塊約0～10 ml，將0.9%氯化鈉溶液（廣東科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046295）3 ml+尿激酶（青島冠龍生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20184168）3萬(wàn)～5萬(wàn)U注入血腫腔，夾管2 h后使開放引流管持續(xù)引流，并視腦復(fù)張情況及時(shí)調(diào)整穿刺針深度。術(shù)后進(jìn)行頭顱CT動(dòng)態(tài)觀察血腫清除情況，待血腫基本清除后拔除引流管及穿刺針，留置時(shí)間不超過(guò)7 d。

開顱組采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，手術(shù)方法：氣管插管下全身麻醉，根據(jù)CT掃描結(jié)果確定患兒顱內(nèi)血腫的位置及血腫量來(lái)設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的皮骨瓣。常規(guī)進(jìn)行開顱操作將皮骨瓣翻開，使顱內(nèi)血腫充分暴露，用剝離子將粘連在硬腦膜上的血腫由周邊向中心輕輕剝離，或使用吸引器將血腫吸除。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，用雙極進(jìn)行電凝止血。將硬腦膜懸吊在皮骨瓣邊緣，若顱骨與硬膜滲血，在硬腦膜與顱骨中間塞入適當(dāng)大小的明膠海綿，并進(jìn)行懸吊。生理鹽水反復(fù)重新術(shù)區(qū)，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后回納骨瓣，分層縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行頭顱CT掃描了解血腫清除情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥主要包括繼發(fā)出血、感染、外傷性癲癇等。術(shù)后比較分析兩組的治療有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效，膜外血腫基本消失，臨床體征及癥狀消失，命體征平穩(wěn)；有效，EDH明顯減少，生命體征基本穩(wěn)定；無(wú)效，EDH未見明顯減少，甚至增大。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪3個(gè)月，比較兩組患兒的預(yù)后恢復(fù)良好率，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行評(píng)估，GOS評(píng)分為1～5分。1分：死亡，2分：植物生存，3分：嚴(yán)重殘疾，4分：中度殘疾；5分：恢復(fù)良好[5]?；謴?fù)良好率（%）=恢復(fù)良好例數(shù)/ 總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

微創(chuàng)組術(shù)中出血量明顯低于開顱組，住院時(shí)間明顯短于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組術(shù)后殘余血腫量與開顱組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別 n術(shù)中出血量（ml）術(shù)后殘余血腫量（ml）住院時(shí)間（d）開顱組 40 64.37±18.25 3.10±1.33 12.21±3.57微創(chuàng)組 40 6.47±1.69 2.95±1.37 10.22±1.92 t值 19.960 0.495 10.724 P值 0.000 0.622 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療總有效率比較

微創(chuàng)組和開顱組治療總有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.4 兩組預(yù)后恢復(fù)良好率比較

隨訪3個(gè)月，微創(chuàng)組恢復(fù)良好率明顯高于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后恢復(fù)良好率比較[n（%）]

3 討論

EDH是位于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%[6-7]。開顱手術(shù)可較好地清除EDH患兒血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，可導(dǎo)致術(shù)后感染或出血，甚至引發(fā)癲癇[8-9]。近年來(lái)，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)不斷發(fā)展，以其創(chuàng)傷性小、患者術(shù)后恢復(fù)快、可快速清除血腫等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于治療EDH患者[10-12]。但由于兒童處于身體發(fā)育時(shí)期，神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等與成人不同，顱內(nèi)代償空間相對(duì)較小，硬膜外血腫病情變化快，因此，及時(shí)有效的治療對(duì)患兒預(yù)后十分重要[13]。

本研究通過(guò)對(duì)比分析兩種不同手術(shù)方法治療小兒EDH的臨床療效發(fā)現(xiàn)，證明了采用微創(chuàng)引流術(shù)治療小兒EDH的有效率明顯提高。另外，在CT監(jiān)視下，YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針抽吸治療外傷性硬膜外血腫是一種簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的定位方法。使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在不開顱、不輸血的情況下，是一種安全、有效的手術(shù)方法。Chen等[14]對(duì)蘇北地區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的697例慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行新型YL-1空心針穿刺引流系統(tǒng)治療，結(jié)果顯示，新型YL-1空心針穿刺引流系統(tǒng)治療慢性硬膜下血腫時(shí)間短，無(wú)腦組織損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，臨床治愈率85.08%，復(fù)發(fā)率7.6%。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量明顯低于開顱組，住院時(shí)間明顯短于開顱組，并且治療后3個(gè)月，微創(chuàng)組恢復(fù)良好率明顯高于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺引流術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患兒盡快康復(fù)，縮短住院時(shí)間，并且由于微創(chuàng)手術(shù)損傷小，手術(shù)時(shí)間短，從而明顯改善患兒預(yù)后，這與陳冬云等[15]研究結(jié)果一致。感染、出血以及癲癇為開顱手術(shù)常見并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性EDH清除術(shù)后局部腦損傷（腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫）進(jìn)展的發(fā)生率較高[16]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，提示硬膜外穿刺引流術(shù)可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究不足處在于觀察時(shí)間短，尚未觀察長(zhǎng)期預(yù)后及復(fù)發(fā)情況，且樣本量少，有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療小兒外傷性EDH，可明顯減少術(shù)中出血量，減少住院時(shí)間，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療小兒外傷性EDH是安全有效的。