鄭云燕 茍志平 杜艷華 譚剛文 劉 多

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳 518109

冠狀動(dòng)脈分叉病變是糖尿病患者最常見(jiàn)的病癥之一，糖尿病患者高血糖及胰島素抵抗可損害血管內(nèi)膜和導(dǎo)致血管粥樣硬化斑塊形成，影響患者健康生活[1]。目前，臨床治療糖尿病合并冠脈分叉病變主要采用經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，雖可改善患者的病情，但部分患者的預(yù)后（血管狹窄等）仍然不佳[2]。而有研究顯示，阿托伐他汀具有調(diào)脂、抗炎、抗氧化等作用被廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療中，且其改善患者預(yù)后的效果良好[3]。此外，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、高敏 C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是預(yù)測(cè)冠心病危險(xiǎn)性的強(qiáng)有力指標(biāo)，可作為對(duì)冠脈分叉病變是糖尿病患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[4-5]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者阿托伐他汀聯(lián)合PCI治療，探討其對(duì)患者的BNP和hs-CRP水平與其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響及各指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)選取我院2017年9月至2019年2月收治的糖尿病合并冠脈分叉病變患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)、病理學(xué)證實(shí)為糖尿病合并冠脈分叉病變[6]；②血管無(wú)嚴(yán)重鈣化，冠脈主干與分支均有病變，且累及分支開(kāi)口；③分支血管直徑均≥2.0 mm，狹窄直徑均≥70%；④患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前有相關(guān)藥物治療史；②合并肝肺腎腦等其他臟器嚴(yán)重病癥；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。虎芫懿慌浜险?。依據(jù)數(shù)字隨機(jī)法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各30例。聯(lián)合組男17例，女13例，年齡41～68歲，平均（53.25±5.33）歲，合并高血壓10例，高脂血癥12例，急性心肌梗死10例，不穩(wěn)定性心絞痛12例，勞力性心絞痛8例；分叉病變類(lèi)型：前降/對(duì)角支10例，回旋支/鈍緣支8例，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉病變6例，左主干分叉病變6例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡40～69歲，平均（53.34±5.25）歲，合并高血壓11例，高脂血癥13例，急性心肌梗死11例，不穩(wěn)定性心絞痛11例，勞力性心絞痛8例；分叉病變類(lèi)型：前降/對(duì)角支9例，回旋支/鈍緣支9例，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉病變7例，左主干分叉病變5例。本研究已經(jīng)我院醫(yī)倫理委員會(huì)審批且通過(guò)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

聯(lián)合組：所有患者治療前均給予常規(guī)電解質(zhì)平衡、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管治療，術(shù)前給予阿托伐他汀80 mg口服，完畢后給予PCI治療，方案如下：所有患者術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029]300 mg，每組均對(duì)主血管行雷帕霉素藥物涂層支架[愛(ài)克塞爾支架EXCEL，山東吉威公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第3460238號(hào)]置入術(shù)，對(duì)分支血管采用crush或crush改良技術(shù)（主支與分支夾角＜70°）[11]，以及T技術(shù)或改良T技術(shù)（主支與分支夾角≥70°）[7]，主分支同時(shí)置入雷帕霉素藥物涂層支架，根據(jù)分支受壓、供血情況分支選擇單支架或分支植入雷帕霉素支架。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088）7000～10 000 U，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板，根據(jù)需要給予替羅非班[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165]抗血小板治療，術(shù)后給予口服20 mg阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，20 mg×7片），1次/晚，治療1年，并通過(guò)電話或門(mén)診隨訪1年后給予冠脈造影復(fù)查。

對(duì)照組：所有患者均給予PCI治療，方法、術(shù)后處理同聯(lián)合組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)g(shù)期情況：PCI手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張成功率、住院費(fèi)用、不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、頭暈、心律失常、心力衰竭）。②血清指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d抽取所有患者空腹靜脈血4 ml，置于已二胺四乙酸二鈉抗凝管中，搖晃混勻，上高速離心機(jī)，常規(guī)分離血清（3000 r/min，8 min）后，取上清液采用羅氏心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀血漿BNP，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿hs-CRP，試劑盒均購(gòu)自上海酶研生物科技有限公司。③通過(guò)電話或門(mén)診隨訪至少1年，隨訪截止時(shí)間2020年10月15日，無(wú)患者失訪。隨訪1年時(shí)冠脈造影檢查再狹窄情況[8]：所有患者冠脈造影檢測(cè)后，若支架內(nèi)或支架后5 mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度＞50%，則為血管狹窄，參照血管為支架遠(yuǎn)端正常血管。④死亡情況：通過(guò)電話或復(fù)診等方式統(tǒng)計(jì)所有患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)各組時(shí)間差異采用兩兩LSD-t檢驗(yàn)；Logistic分析血漿BNP和hs-CRP水平對(duì)其再狹窄發(fā)生情況和1年生存情況的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況及不良反應(yīng)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張成功率、住院費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿BNP、hs-CRP比較

兩組患者術(shù)前血漿BNP、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血漿BNP、hs-CRP明顯低于術(shù)前，聯(lián)合組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血漿BNP、hs-CRP明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿BNP、hs-CRP比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n BNP（pg/ml）hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 30 842.31±34.23 634.65±33.45* 582.31±25.12* 530.65±18.58* 26.31±2.74 23.13±2.65* 20.22±2.31* 19.96±1.65*聯(lián)合組 30 840.22±34.12 529.12±33.12* 457.65±25.32* 425.31±17.31* 25.65±2.31 19.65±1.56* 17.12±1.32* 15.64±1.23*t值 0.237 12.791 19.144 22.721 1.009 6.198 6.382 11.497 P值 0.813 0.000 0.000 0.000 0.317 0.000 0.000 0.000

2.3 患者不同預(yù)后的血漿BNP、hs-CRP比較

隨訪一年后，聯(lián)合組復(fù)查冠脈造影隨訪再狹窄率為16.67%（5/30），明顯低于對(duì)照組的40.00%（12/30），聯(lián)合組 1年死亡率為 6.67%（2/30），對(duì)照組為16.67%（5/30），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，0.647，P=0.045，0.421）；再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP明顯高于無(wú)再狹窄患者，死亡患者的血漿BNP、hs-CRP明顯高于生存患者（P＜0.05），見(jiàn)表4、5。

表4 再狹窄患者和無(wú)再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表4 再狹窄患者和無(wú)再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

對(duì)象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）無(wú)再狹窄患者 43 815.68±22.65 19.65±1.23再狹窄患者 17 943.32±23.12 22.65±2.34 t值 19.557 6.216 P值 0.000 0.000

表5 死亡患者和生存患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表5 死亡患者和生存患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

對(duì)象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）生存患者 53 831.63±22.47 20.28±2.17死亡患者 7 945.65±23.44 23.11±2.35 t值 12.561 3.214 P值 0.000 0.002

2.4 血漿BNP和hs-CRP水平與患者不良預(yù)后的關(guān)系

Logistic分析結(jié)果顯示，血漿BNP和hs-CRP水平均可影響其再狹窄發(fā)生情況和1年生存情況（P＜ 0.05），見(jiàn)表 6。

表6 血漿BNP和hsCRP水平與患者不良預(yù)后的關(guān)系

3 討論

糖尿病是冠脈分叉病變主要的危險(xiǎn)因素，可引起心肌缺血、缺氧或壞死等現(xiàn)象，甚至可危及患者生命安全，隨著近年來(lái)糖尿病患者的日益上升，其并發(fā)癥（冠脈分叉病變）也隨之上升，嚴(yán)重影響患者的正常生活[9]。目前，PCI是糖尿病合并冠脈分叉病變是重要治療措施，但由于冠狀動(dòng)脈多為彌漫、分叉病變，血管本身管腔較小，手術(shù)難度較大，故術(shù)后患者易出現(xiàn)血管再狹窄等預(yù)后不良[10]。故臨床多數(shù)配合他汀藥物治療，其中以阿托伐他汀最為常見(jiàn)，近年來(lái)在心血管疾病的治療中具有良好的療效[11-12]。此外，hs-CRP是預(yù)測(cè)心臟受損的重要指標(biāo)之一。BNP是反映心功能及血流動(dòng)力學(xué)障礙的標(biāo)志物，心臟受損時(shí)可以引起心室肌細(xì)胞增加BNP的合成[13]。

本研究結(jié)果顯示兩組患者圍術(shù)期情況基本相同，可能原因?yàn)閮山M患者均采用PCI術(shù)式，手術(shù)方案基本相同。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后的血漿BNP、hs-CRP較術(shù)前改善，聯(lián)合組術(shù)后1 d、3 d和7 d的血漿BNP、hs-CRP明顯低于對(duì)照組，而喬福斌等[14]的研究也提示圍術(shù)期強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物可改善PCI患者術(shù)后的BNP、hs-CRP水平，表明聯(lián)合組的治療方式可有效改善患者的血漿BNP、hs-CRP。這可能是PCI術(shù)式采用血管支架植入，能夠有效擴(kuò)張血管，緩解血管堵塞，從而改善患者的病情，使上述指標(biāo)降低，而在聯(lián)合阿托伐他汀的治療下，可能由于其是一種戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通過(guò)抑制體內(nèi)還原酶，降低體內(nèi)膽固醇含量，防止動(dòng)脈粥樣斑塊形成，具有較強(qiáng)的抗炎活性，能夠有效抑制炎性細(xì)胞聚集，從而達(dá)到控制炎性及改善心肌損傷。本研究隨訪1年觀察發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀聯(lián)合PCI可降低糖尿病合并冠脈分叉病變患者的再狹窄率和1年死亡率，究其原因可能是手術(shù)刺激會(huì)引起血管內(nèi)皮損傷和炎癥因子大量釋放，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，從而誘發(fā)管腔狹窄，導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的發(fā)生，而術(shù)后給予他汀類(lèi)藥物可有效抑制血管的炎癥反應(yīng)和減少再狹窄率。同時(shí)，本研究深入研究后發(fā)現(xiàn)血漿BNP、hs-CRP與患者的預(yù)后發(fā)展密切相關(guān)。這可能是治療后患者發(fā)生再狹窄或死亡等不良預(yù)后，提示患者病情可能復(fù)發(fā)或惡化，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)及血管堵塞，從而使血漿BNP、hs-CRP水平急劇上升[15]。因此，術(shù)后監(jiān)測(cè)血漿BNP、hs-CRP水平可作為生存預(yù)后評(píng)估的重要參考指標(biāo)[16]。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合PCI能夠改善糖尿病合并冠脈分叉病變患者的血漿BNP和hs-CRP，且血漿BNP和hs-CRP與糖尿病合并冠脈分叉病變患者的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，提示監(jiān)測(cè)其水平可評(píng)估患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床作進(jìn)一步推廣。