顧小麗 柳小亞 陳 霞

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通226001

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥等藥品的合理使用成為大眾關(guān)注的問題[1-4]。2019年國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函＜2019＞558號），該通知是在貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》的背景下產(chǎn)生的。加強重點監(jiān)控藥品的管理、提高其合理使用刻不容緩[5-8]，我院臨床藥師采取多種措施干預(yù)重點監(jiān)控藥品的使用，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用[9-13]，不僅解決了重點監(jiān)控藥品臨床用藥不合理問題、提高臨床合理用藥水平，同時降低了患者的醫(yī)療費用、減輕患者的經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS PharmAssist）每月隨機篩選使用重點監(jiān)控藥品的出院患者病例100份（2019年10月至2020年6月）獲取患者信息，包括患者個人情況、用藥情況、檢查信息等進行處方點評與分析；通過PASS系統(tǒng)統(tǒng)計干預(yù)前后各重點監(jiān)控藥品金額、藥品總金額等信息進行分析。

1.2 方法

1.2.1 制訂醫(yī)院重點監(jiān)控藥品目錄 結(jié)合醫(yī)院實際用藥情況，將價格較高、用量相對大、非指南推薦為主要治療藥物的藥品與國衛(wèi)辦醫(yī)函＜2019＞558號文件推薦的20個第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄結(jié)合，篩選并制訂監(jiān)控藥品目錄初稿。提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論，討論通過后發(fā)布《關(guān)于公布第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》，以院務(wù)公開和官方網(wǎng)站公示等形式向社會公布了目錄，見表1。

表1 第一批重點監(jiān)控藥品目錄

1.2.2 重點監(jiān)控藥品處方專項點評 ①建立管理制度與點評細則：醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會設(shè)有處方點評管理小組，在其領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立合理用藥監(jiān)督管理-重點監(jiān)控藥品管理工作小組，包含醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)療管理等方面的專家。工作小組根據(jù)政策、藥品說明書、指南、專家共識、循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)證據(jù)制定《重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度》與《重點監(jiān)控合理用藥藥品點評細則》[14-16]，所有臨床藥師認真學(xué)習(xí)管理制度與點評細則并嚴格執(zhí)行。②用藥合理性評價方法與反饋：每月專項點評藥師通過PASS隨機抽取當月使用重點監(jiān)控藥品的100例出院患者，根據(jù)患者個人情況、用藥情況、檢查信息等，從適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、給藥途徑與療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、重復(fù)用藥等方面對用藥合理性進行分析[11]。每季度匯總點評結(jié)果形成總結(jié)報告，將總結(jié)報告與不合理用藥情況明細表上交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進行公示。③行政干預(yù)：將重點監(jiān)控藥品的使用情況與科室、醫(yī)師的績效考核、職稱晉升掛鉤。將每季度點評中不合理的科室、醫(yī)師進行公示，由醫(yī)務(wù)科進行誡勉談話，誡勉談話后下一季度仍存在大量不合理用藥的醫(yī)師限制其處方權(quán)[17-18]。對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、停止供應(yīng)等措施，保證合理用藥。

1.3 發(fā)揮各?？婆R床藥師職能

處方點評與行政干預(yù)具有一定的滯后性，發(fā)生在用藥行為后，不能在用藥早期進行干預(yù)。因此，要充分發(fā)揮臨床藥師的主觀能動性，在用藥前對臨床醫(yī)師進行合理用藥培訓(xùn)、給予用藥指導(dǎo)與建議，用藥中及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。

各?？婆R床藥師深入臨床參與藥物治療，參與臨床科室查房、會診、審方、病例分析，提供用藥教育、用藥咨詢、個體化給藥建議與不良反應(yīng)監(jiān)測等。分析所在科室的病種結(jié)構(gòu)、用藥情況，提供專業(yè)用藥指導(dǎo)與建議，與科室各級醫(yī)師溝通交流，整理臨床醫(yī)師反饋意見，及時修改管理制度與點評細則，完善?？婆R床用藥指導(dǎo)與用藥建議。

1.4 合理用藥培訓(xùn)

藥劑科聯(lián)合科教科、醫(yī)務(wù)科從多種途徑和方式對全院醫(yī)師、藥師開展合理用藥專項培訓(xùn)，由合理用藥監(jiān)督管理-重點監(jiān)控藥品管理工作小組成員開展專題培訓(xùn)，邀請院內(nèi)外專家開展學(xué)術(shù)會議、專題報告等。發(fā)放培訓(xùn)資料，旨在提高臨床醫(yī)師的合理用藥技能，內(nèi)容包括政策解讀、藥品適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、相互作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)、應(yīng)用經(jīng)驗與案例分析等[1，11]。對各?？婆R床藥師進行重點監(jiān)控藥品相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求臨床藥師充分掌握藥品說明書、指南、專家共識以及相關(guān)文獻資料等，在臨床科室工作過程中實現(xiàn)全面的用藥指導(dǎo)與教育。制訂重點監(jiān)控藥品合理用藥宣教手冊、藥訊，通過各?？婆R床藥師發(fā)放給醫(yī)師進行學(xué)習(xí)[18-19]。對臨床醫(yī)師、藥師進行專項培訓(xùn)后進行考試，結(jié)果納入年度績效考核。

1.5 干預(yù)效果指標

根據(jù)2019年第四季度、2020年第一季度、2020年第二季度重點監(jiān)控藥品金額、重點監(jiān)控藥品金額占藥品總金額的比例變化情況以及干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品的不合理使用率，評價臨床藥師干預(yù)重點監(jiān)控藥品合理應(yīng)用的效果。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品金額及占比

2020年第一季度住院患者相對減少，重點監(jiān)控藥品金額及藥品總金額明顯下降，但重點監(jiān)控藥品金額占藥品總金額的比例較2019年第四季度下降22.54%。2020年第二季度（干預(yù)后）與2019年第四季度（干預(yù)前）相比11種重點監(jiān)控藥品的使用金額均不同程度的下降（圖1），干預(yù)后重點監(jiān)控藥品金額較干預(yù)前下降33.23%（表2）。在臨床藥師干預(yù)下，重點監(jiān)控藥品金額占藥品總金額的比例下降34.77%。

圖1 干預(yù)前后11種重點監(jiān)控藥品金額比較

表2 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品使用情況

2.2 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品不合理使用率

2020年第一季度重點監(jiān)控藥品不合理使用率較2019年第四季度下降15.7%，2020年第二季度的不合理使用率較第一季度下降3.3%，干預(yù)后不合理使用率從49.7%下降至30.7%，見表3。

表3 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品不合理使用率比較

2.3 干預(yù)前后不合理用藥類型

重點監(jiān)控藥品不合理用藥的類型為無適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜、療程不適宜、溶媒不適宜以及聯(lián)合用藥不適宜（圖2）。在臨床藥師干預(yù)后各類型不合理用藥的例數(shù)使較管理前明顯改善，2020年第二季度（干預(yù)后）無適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜、療程不適宜、溶媒不適宜、聯(lián)合用藥不適宜的不合理使用例數(shù)較2019年第四季度（干預(yù)前）分別下降23.8%、46.8%、76.9%、30.4%、100.0%。

圖2 干預(yù)前后不合理用藥類型

3 討論

臨床藥師干預(yù)重點監(jiān)控藥品的合理用藥取得了一定成效，重點監(jiān)控藥品的金額、重點監(jiān)控藥品占總藥品金額的比例以及不合理使用率均下降。

我院重點監(jiān)控藥品無適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜以及溶媒不適宜的問題相對比較突出。無適應(yīng)證用藥中注射用復(fù)合輔酶占比最大，注射用復(fù)合輔酶用于原發(fā)性血小板較少性紫癜、急慢性肝炎，放療、化療所引起的白細胞以及血小板降低；對冠狀動脈硬化、慢性動脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等有一定的輔助治療作用[20-21]。臨床醫(yī)師將復(fù)合輔酶作為輔助用藥廣泛使用，應(yīng)引起重視。奧拉西坦注射液使用量最大，用于治療腦損傷以及腦損傷引起的神經(jīng)功能缺失、智能和記憶障礙等。有醫(yī)師將其用于治療肌無力、頸椎病引起的頭暈等，這些疾病未涉及到腦損傷，因此屬于無適應(yīng)證用藥[21-23]。

用法用量不適宜中占比較大的是前列地爾注射液，前列地爾注射液說明書中給出的用藥劑量是“成人一日一次，每次5～10 μg”，臨床醫(yī)囑常為每日一次，每次20 μg，為用藥用量不適宜，應(yīng)按照說明書推薦劑量在其安全范圍內(nèi)使用，避免發(fā)生不良反應(yīng)與醫(yī)療事故[24]。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)適用于需要口服途徑補充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補液治療，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)單價昂貴、成分較多，為避免藥物間的相互作用，不作為常規(guī)溶媒使用[25-26]，而臨床醫(yī)師常將其作為頭孢硫脒、頭孢米諾鈉、酮咯酸氨丁三醇等藥物的溶媒。

分析臨床藥師干預(yù)前后三個季度重點監(jiān)控藥品的使用情況，不合理用藥情況（包括不合理用藥類型、藥品品種、科室）類似且反復(fù)發(fā)生。重點監(jiān)控藥物管理工作小組通過會議討論發(fā)現(xiàn)目前每月隨機篩選100例住院病例進行專項處方點評，包含所有的重點監(jiān)控藥品的品種、臨床科室、醫(yī)師，結(jié)果是后續(xù)的反饋與整改無從下手；每季度通過醫(yī)務(wù)科公示不合理用藥情況導(dǎo)致信息的滯后性，臨床醫(yī)師不能及時了解用藥不合理問題。

通過會議討論決定改變處方點評抽樣模式與反饋模式，抓住重點藥品、重點科室、重點醫(yī)生，及時反饋不合理用藥信息給臨床醫(yī)師。每月篩選一個臨床不合理用藥問題相對較突出的藥品，借助PASS系統(tǒng)篩選該藥品用藥量最大的五個科室以及每個科室開囑量大的五位醫(yī)師，每位醫(yī)師隨機篩選出五份病歷進行用藥合理性分析。每月點評結(jié)束后及時通過PASS合理用藥系統(tǒng)將點評結(jié)果反饋給醫(yī)師，存在疑義的由開囑醫(yī)師進行申訴，與藥師溝通；工作小組對仍有爭議的點評結(jié)果進行查證與討論，得到嚴謹、專業(yè)的最終結(jié)果[17，26]。新的點評與反饋模式有利于醫(yī)務(wù)科進行后續(xù)的持續(xù)改進，醫(yī)務(wù)科公示每季度匯總的點評結(jié)果后對相關(guān)科室負責(zé)人、醫(yī)師進行誡勉談話與績效考核。

各?？婆R床藥師在專項點評結(jié)束之后及時向所在科室反饋存在的用藥問題，提醒醫(yī)師關(guān)注點評結(jié)果，有疑義的進行申訴與溝通；將其他科室存在的問題匯總分析，與所在科室臨床醫(yī)師交流，規(guī)避同類問題的發(fā)生，提高藥物治療的有效性和安全性[10，27]。

合理用藥的干預(yù)是一個持續(xù)的過程，其根本目的是解決各種不合理用藥問題、控制醫(yī)療費用的不合理增長。在第一批重點監(jiān)控藥品的不合理用藥情況改善之后，根據(jù)國家政策以及醫(yī)院用藥情況增減重點監(jiān)控藥品目錄，解決更多的不合理用藥問題。臨床藥師在日常工作中做到用藥前充分宣傳、用藥過程中及時干預(yù)、用藥后點評反饋[16]，充分發(fā)揮臨床藥師服務(wù)患者與臨床的作用，提高臨床藥師工作效率，實現(xiàn)合理用藥管理的持續(xù)性改進。