謝貴玉 謝薔薇 楊星興

1.福建省寧德人民醫(yī)院健康體檢中心，福建寧德 352100；2.福建省寧德人民醫(yī)院皮膚科，福建寧德 352100

老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于慢性頑固性疼痛綜合征，其治療難點在于疼痛不易控制。盡管目前臨床治療方法眾多，但均尚未攻克這一難點。護理在醫(yī)患間起著重要的橋梁作用，為進一步提高臨床療效，探尋個性化、多元化、實用性、有效性的護理模式更顯的尤為迫切。老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指水皰、丘疹、紅斑等皮損已消退，皮損處出現(xiàn)持續(xù)或間斷性感覺異常[1]（麻木、針刺、電擊樣等）。該病好發(fā)于老年人，其發(fā)病率、疼痛程度與年齡均呈正相關(guān)[2]。對老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者采取因時、因人制宜的護理干預(yù)具有重要意義，該理念體現(xiàn)個體性與整體性特點[3]。本研究旨在明確因時、因人協(xié)同護理在老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在寧德人民醫(yī)院皮膚科就診的患者60例，采用隨機對照單盲法分為治療組和對照組，每組各30例。治療組中男14例，女16例；年齡51～79歲，平均（65.2±4.2）歲；病程1～7個月，平均（4.17±1.33）個月。對照組中男15例，女15例；年齡50～80歲，平均（64.3±4.4）歲；病程1～7.5個月，平均（4.19±1.14）個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參考《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》[4]其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①帶狀皰疹急性發(fā)病期之后，愈合良好但遺留疼痛，且疼痛時間超過1個月；②皮損處現(xiàn)不同程度的色素改變或色素沉著，伴有明顯的感覺、痛覺、觸覺的異常；③疼痛性質(zhì)多樣，并呈按神經(jīng)支配區(qū)域分布的規(guī)律。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PHN中醫(yī)[中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]（蛇串瘡）診斷標(biāo)準(zhǔn)]、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②50歲≤年齡≤80歲，病程≥1個月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能積極配合護理工作；②中途退出研究或未完成相關(guān)資料統(tǒng)計；③有精神疾患無法配合。

1.5 方法

基礎(chǔ)護理包含飲食指導(dǎo)、生活護理、疼痛和心理護理、護理知識的傳授、人文關(guān)懷、皮損處評判。①飲食護理：食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋，牛奶、瘦肉等）、維生素、纖維素且易消化食物；避免飲用濃茶、咖啡；鼓勵進食，如因疼痛而影響進食者，遵循少食多餐原則。②生活護理：防跌撞、感染，每日病房消毒，保持室內(nèi)空氣流通。適時更換棉質(zhì)舒適衣服，修剪指甲，避免搔抓皮膚，病房保持安靜。③疼痛和心理護理：因老年患者體質(zhì)虛弱、又長期備受疼痛煎熬，易對疼痛產(chǎn)生恐懼、驚慌感，易引發(fā)憂郁、暴躁、惶恐等不安情緒，給予止痛及心理護理尤為關(guān)鍵。我科遵醫(yī)囑給予普瑞巴林75 mg（樂瑞卡，輝瑞有限公司，J20160021），口服2次/d；甲鈷胺片0.5 mg[彌可保，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，H20143107]，每日3次口服。當(dāng)疼痛發(fā)作時由?？谱o士在患者疼痛部位(約2～3 cm處)進行順時針與逆時針交替推揉（每次5～10 min），并讓患者學(xué)會自我放松，如聆聽輕音樂來分散自身對疼痛的注意力。④護理知識的傳授：對患者進行規(guī)范的自我護理方式講解及演練，讓患者養(yǎng)成一種對身心健康有益的生活方式，這是護理方式的延伸；⑤人文關(guān)懷：對存在慢性疼痛疾病患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[6]慢性疼痛患者的社會獲得感與其生活質(zhì)量密切相關(guān)。而患者社會支持主要為家屬及親朋好友，應(yīng)多鼓勵身邊人多關(guān)心患者。⑥皮損處評判：在進行護理的期間對患者皮損處進行實時的評估，觀察治療后疼痛是否減輕，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，做好多體溫、血壓、脈搏、呼吸等監(jiān)測。

護理干預(yù)如下。

（1）發(fā)病季節(jié)與睡眠干預(yù)：春、夏季夜臥早起，秋季早臥早起，冬季早臥晚起；

（2）體質(zhì)干預(yù)：體質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]，針對不同體質(zhì)給予相應(yīng)護理。平和質(zhì)：環(huán)境適應(yīng)能力強，可給予適當(dāng)體育鍛煉，如散步、打太極等[8]。氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)：加強生活起居、飲食護理，注重的陽氣顧護。由護士引導(dǎo)患者在（8：30-9：30）這時段選擇戶外陽光浴[9]；飲食調(diào)養(yǎng)方面食用溫補食物為主（瘦肉、禽類、韭菜等），烹調(diào)用油優(yōu)選菜油或豆油等中醫(yī)四氣分類屬于熱性糧油類的油脂（≤25 g/d）。陰虛質(zhì)：貴在養(yǎng)陰，治療傾向滋陰、清熱、生津。注重精神、起居、飲食、導(dǎo)引等方面的護理調(diào)攝。①保持良好的心態(tài),少參加競爭勝負(fù)的娛樂活動。②飲食調(diào)攝：少食（不食）辛辣燥烈之品,優(yōu)選鴨肉、白木耳、百合等甘涼滋潤之品；每（隔）日食銀耳雪梨瘦肉湯1碗以補益陰液。③導(dǎo)引調(diào)攝:早練八段錦。④針灸調(diào)攝：每日針刺三陰交和太溪；睡前對足底涌泉穴進行按摩刺激[10]。

痰濕質(zhì)：注重飲食護理，結(jié)合當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣，推薦優(yōu)選食物：豆糧類：小米、薏苡仁、紅薯等；蔬菜類：芹菜、香菇、黑木耳等；水果類：山楂、蘋果；粥品：木耳香菇粥、山楂小米粥、薏苡仁玉米粥；菜肴：香菇炒芹菜、洋蔥炒木耳、海帶炒芹菜、海帶木耳湯；飲品：山楂茶、陳皮茶。濕熱質(zhì)：注重生活、飲食護理：①飲食調(diào)養(yǎng):飲食清淡，可食絲瓜、藕、綠豆等食物。②生活起居:勿熬夜、過度勞累。③體育鍛煉:適合慢跑、可練習(xí)太極拳等。

氣郁質(zhì)：注重情緒護理，將情緒護理作為該類患者的護理核心。（1）情志療法：我科給予情志（怒、喜、思、憂、恐）療法。具體運用：護理過程中保持微笑與耐心，與患者進行語言交流時應(yīng)注意采用鼓勵、開導(dǎo)、聆聽、解釋、耐心等方式，采取一護一患護理模式，并介紹該種療法的安全性與有效性，以治療成功病例為典范，增強患者治病信心，讓患者在治療過程中共保持心情愉悅。（2）五音療法：根據(jù)“五臟相音”理論,從整體調(diào)節(jié)人體陰陽平衡。鑒于此，在該類患者病房空閑時隨機播放《兒時的夏日》《茉莉花》《羽毛》等角調(diào)式、徴調(diào)式樂曲為主的輕音樂來緩解患者憂郁情緒。

瘀血質(zhì)：（1）膳食指導(dǎo)：飲食調(diào)理：①丹參煮雞蛋：丹參30 g，雞蛋1個，每天早上一個。②三七粉5 g、配米酒（10 ml）隔日睡前服用。③平素玫瑰花10 g、合歡花10 g泡水代茶飲。（2）運動指導(dǎo)：適當(dāng)鍛煉，如八段錦、伸展運動等[11]。

特稟質(zhì)：飲食清淡、均衡，忌酒、濃茶、咖啡等食物。特稟質(zhì)患者應(yīng)保持充足的睡眠時間，可進行簡單的體育運動增強體質(zhì)[12]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]，疼痛緩解百分?jǐn)?shù)=（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分×100%。治愈：疼痛完全或基本消失，疼痛緩解百分?jǐn)?shù)≥95%；顯效：偶感輕微疼痛，95%＞疼痛緩解百分?jǐn)?shù)≥70%；好轉(zhuǎn)：疼痛有所減輕，70%＞疼痛緩解百分?jǐn)?shù)≥30%；無效：疼痛無明顯改善，疼痛緩解百分?jǐn)?shù)＜30%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的愈顯率=（治愈率+顯效率）、總有效率。②生活質(zhì)量評分依據(jù)SF-36[14]。③兩組患者治療前、第7天、第14天VAS疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）量化患者疼程度，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛[15]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

治療組患者的愈顯率、總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組有效率比較[n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（，分）

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（，分）

組別 n 情感職能 生理機能 生理職能 精力 社會功能 精神健康對照組 30 82.76±2.31 82.16±1.23 80.21±3.12 82.79±2.67 81.81±1.41 84.23±1.97治療組 30 84.34±2.53 83.21±1.32 82.34±3.47 84.51±3.12 82.78±1.45 85.56±2.31 t值 2.526 3.187 2.500 2.294 2.626 2.399 P值 0.014 0.002 0.015 0.025 0.011 0.019

2.3 兩組患者治療前、治療第7天、治療第14天的VAS疼痛評分比較

兩組患者治療前的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療第7天、治療第14天的VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療第7天的VAS疼痛評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組、治療組患者治療第14天的VAS疼痛評分低于治療第7天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組、治療組患者治療第14天的VAS疼痛評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療第7天、治療第14天的VAS疼痛評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前、治療第7天、治療第14天的VAS疼痛評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療第7天 治療第14天 t治療第7天與治療前比較值 P治療第7天與治療前比較值 t治療第14天與第7天比較值 P治療第14天與第7天比較值 t治療第14天與治療前比較值 P治療第14天與治療前比較值對照組 308.87±1.026.79±0.86 5.03±0.73 8.539 0.000 8.545 0.000 16.768 0.000治療組 308.93±1.066.12±0.64 4.58±0.42 12.429 0.000 11.018 0.000 20.896 0.000 t值 0.223 -3.423 -2.926 P值 0.824 0.001 0.004

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛給患者精神及心理帶來極大負(fù)擔(dān)，目前臨床仍無行之有效的治療方法，傳統(tǒng)護理模式只是機械的遵醫(yī)囑護理，無法提供個性化護理需求。因此探尋新的護理模式更顯的尤為迫切，“因時、因人”護理干預(yù)是以人為本的護理模式，通過對患者體質(zhì)分類與判定，采取相應(yīng)的護理干預(yù)。該護理模式在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，依據(jù)發(fā)病季節(jié)、體質(zhì)分類與判定給予個性化、針對性護理措施（心理、疼痛、飲食、生活、社會支持護理），具有改善患者消極情緒，緩解疼痛，改善體質(zhì)。激發(fā)患者積極樂觀的生活態(tài)度，使患者以良好的心理狀態(tài)配合護理人員，獲得優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)；同時有利于糾正患者錯誤認(rèn)知，增強自我保健意識[16]。制訂營養(yǎng)均衡的食譜，保證患者日常維生素與蛋白質(zhì)攝入充足，有助于提高患者免疫力，增強機體耐受力，改善生活質(zhì)量。醫(yī)護人員主動與患者交流，列舉以往帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者康復(fù)經(jīng)驗，大大緩解了患者的心理壓力，增強患者戰(zhàn)勝病痛信心。該護理模式還注重給予患者社會支持，鼓勵患者參加社會活動以培養(yǎng)積極的生活態(tài)度，能夠提高患者社會認(rèn)同感與歸屬感，利于恢復(fù)患者正常生活。本研究結(jié)果與劉靜娜等[3]研究結(jié)果一致，在尊重疾病自身發(fā)展規(guī)律的同時，加強人文關(guān)懷。老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于慢性頑固性疼痛綜合征，病程長，尤其需要注重患者的心理變化，提供個性化治療方案?！耙驎r、因人”護理干預(yù)在生活質(zhì)量、疼痛、總有效率方面均取得較滿意效果，充分體現(xiàn)“三因制宜”中醫(yī)理念。本研究的不足之處在于食譜中的部分食材不易購買，導(dǎo)致患者不能完全按醫(yī)護制訂的食譜膳食；后期制訂食譜時，將進一步完善食材的可替代方案。

綜上所述，在“因時、因人”護理模式干預(yù)下，老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者生活質(zhì)量得到顯著改善，疼痛癥狀明顯緩解，值得進一步研究和推廣。