張宇穎

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，福建福州 350009

服藥依從性主要指的是用藥執(zhí)行的程度，即患者對(duì)于臨床用藥指示方面的執(zhí)行力度[1]。中醫(yī)本身在有效性、創(chuàng)傷性以及安全性方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但中藥本身的類型極為復(fù)雜，各個(gè)醫(yī)師在臨床理解方面存在一定的差異性，實(shí)際處方也存在一定程度的差異化、個(gè)體化，再加上患者本身對(duì)于中藥不夠了解，在實(shí)際用藥過程中可能存在用藥不規(guī)范、不良反應(yīng)等問題，導(dǎo)致部分患者服藥依從性較差[2-3]。為進(jìn)一步研究中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者服藥依從性的干預(yù)效果，本研究針對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)、患者服藥依從性因素進(jìn)行分析，制訂針對(duì)性的中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)方案，并與常規(guī)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行對(duì)比分析，為中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)優(yōu)化提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，隨機(jī)選擇我院2019年1—12月收治的212例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)藥學(xué)服務(wù)）與觀察組（中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)），每組各106例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署相應(yīng)的知情調(diào)查同意書；②患者可以獨(dú)立、主動(dòng)配合醫(yī)師開展的調(diào)查研究工作；③患者不存在配伍禁忌、證候用藥禁忌等禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心肝腎肺功能不全的患者；②合并惡性腫瘤的患者；③存在血液系統(tǒng)疾病的患者；④存在認(rèn)知功能障礙的患者。對(duì)照組中男63例，女43例；年齡25～76歲，平均（45.7±10.3）歲；31例患者為消化系統(tǒng)疾病、34例患者為泌尿系統(tǒng)疾病、41例患者為呼吸系統(tǒng)疾病。觀察組中男65例，女41例；年齡24～77歲，平均（45.9±10.5）歲；29例患者為消化系統(tǒng)疾病、35例患者為泌尿系統(tǒng)疾病、42例患者為呼吸系統(tǒng)疾病。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)于對(duì)照組患者，主要給予臨床常規(guī)藥學(xué)服務(wù)，即患者在藥房領(lǐng)取藥物后，對(duì)用藥方法、用藥劑量進(jìn)行指導(dǎo)。針對(duì)觀察組患者，對(duì)傳統(tǒng)臨床藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行梳理，總結(jié)當(dāng)中存在的不足，同時(shí)對(duì)患者用藥情況進(jìn)行調(diào)研，結(jié)合影響患者服藥依從性的相關(guān)因素，制訂中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)，具體措施包含以下幾點(diǎn)。

1.2.1 建立藥學(xué)服務(wù)交流機(jī)制 為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)，臨床應(yīng)當(dāng)圍繞患者就診流程，建立藥學(xué)服務(wù)交流機(jī)制，針對(duì)臨床中藥師介入時(shí)機(jī)、藥學(xué)服務(wù)流程進(jìn)行全面的規(guī)范，明確要求臨床中藥師全程跟隨患者就診流程，并在這個(gè)過程中進(jìn)行深入的交流溝通，以此來掌握患者實(shí)際情況，給予針對(duì)性的中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)[4]。此外，中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)并非單純局限于與患者之間的交流溝通，同時(shí)也不能忽略與醫(yī)護(hù)人員之間的交流溝通。臨床中藥師與醫(yī)師之間的交流溝通，雙方需要經(jīng)常性溝通臨床用藥情況，圍繞處方點(diǎn)評(píng)開展深入的交流溝通，同時(shí)在患者治療過程中還需要針對(duì)患者病歷進(jìn)行分析，以便于及時(shí)根據(jù)患者用藥情況針對(duì)臨床用藥方案進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。臨床中藥師與護(hù)理人員之間的交流溝通，即要求臨床中藥師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)參與護(hù)理晨會(huì)，針對(duì)中藥煎煮方案、用藥劑量、給藥時(shí)機(jī)等進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)為護(hù)理人員提供中醫(yī)藥學(xué)咨詢服務(wù)，向護(hù)理人員系統(tǒng)宣教中醫(yī)用藥存在的常見不良反應(yīng)類型與處理方案[5]。

1.2.2 嚴(yán)格建立藥歷 藥歷作為臨床中藥師各項(xiàng)工作的重要證明文件，本身的意義重大。這就需要臨床中藥師嚴(yán)格按照規(guī)范建立藥歷，在首次接觸患者的時(shí)候，即需要建立藥歷，同時(shí)在中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)的過程中需要針對(duì)患者疾病狀況、藥物過敏史、用藥史等實(shí)施系統(tǒng)的記錄，并且盡可能掌握患者身體情況、經(jīng)濟(jì)情況、家庭情況等，保障藥歷能夠全面覆蓋查房、臨床搶救、合理用藥指導(dǎo)、個(gè)體化給藥方案指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容，為中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)的開展奠定良好的基礎(chǔ)[6]。

1.2.3 規(guī)范中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)流程 結(jié)合中醫(yī)臨床就診流程，全面規(guī)范中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)流程，具體涉及以下幾個(gè)方面：開展處方點(diǎn)評(píng)工作；為臨床醫(yī)師、患者提供中醫(yī)相關(guān)的醫(yī)療信息服務(wù)；全面監(jiān)測臨床使用的中藥；為臨床醫(yī)師、患者提供中醫(yī)方面的咨詢服務(wù)，同時(shí)全面負(fù)責(zé)中藥處方的審查與檢查工作；提供規(guī)范的藥物知識(shí)清單，詳細(xì)解釋藥物具體的方法、煎煮方法、劑量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等；全面跟蹤患者治療情況，結(jié)合患者癥狀改善情況，聯(lián)合醫(yī)師針對(duì)用藥方案進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

1.2.4 藥物不良反應(yīng)管理 在臨床用藥中，盡管中藥在不良反應(yīng)發(fā)生率方面往往均優(yōu)于西藥，然而因?yàn)楦鞣N因素的影響，如患者用藥不規(guī)范、處方不當(dāng)、中藥制劑工藝局限性等，其同樣存在藥物不良反應(yīng)。這就需要臨床藥師充分結(jié)合臨床用藥實(shí)際，全面跟蹤患者用藥情況，盡可能規(guī)范臨床藥房、用藥指導(dǎo)，同時(shí)定期了解患者用藥情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在不良反應(yīng)苗頭，需要第一時(shí)間針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行管理，盡可能減少不良反應(yīng)的影響。在解決患者不良反應(yīng)的同時(shí)，還需要針對(duì)臨床處方、患者不良反應(yīng)類型進(jìn)行記錄，并聯(lián)合醫(yī)師針對(duì)處方進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整[7]。

1.2.5 藥學(xué)健康教育 臨床中藥師不僅需要向患者提供規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)流程，同時(shí)還需要在藥學(xué)服務(wù)的過程中開展健康教育，充分結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，向患者詳細(xì)講解疾病知識(shí)、中藥知識(shí)、用藥流程、注意事項(xiàng)，并負(fù)責(zé)患者的咨詢服務(wù)，給予詳細(xì)的解答[8]。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)主動(dòng)拉近雙方關(guān)系，盡可能圍繞患者存在的顧慮進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，幫助患者建立治愈的信心。

1.2.6 線上隨訪 患者回到家中，臨床中藥師還需要利用電話或者微信等途徑，掌握患者出院以后的情況，并通過患者及其家屬了解其在出院后的服藥情況、不良反應(yīng)情況。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于患者及其家屬提出的各項(xiàng)問題，均需要進(jìn)行規(guī)范、專業(yè)、耐心的解答，引導(dǎo)家屬進(jìn)行督促、記錄患者用藥情況。對(duì)于服藥依從性不佳或者出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，需要到患者家庭中進(jìn)行上門隨訪，了解患者出院后用藥情況、遵醫(yī)行為，了解患者不良反應(yīng)是否有所緩解，給予針對(duì)性的指導(dǎo)[9]。同時(shí)根據(jù)各個(gè)患者的實(shí)際情況再次進(jìn)行健康宣教，同時(shí)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥對(duì)疾病治療的重要作用。為有效爭取家屬的支持，應(yīng)當(dāng)在上門隨訪的過程中針對(duì)家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，轉(zhuǎn)變家屬的認(rèn)知，使得雙方能夠達(dá)成一致，共同針對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督、干預(yù)，以此來促進(jìn)患者進(jìn)行規(guī)范用藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床觀察指標(biāo)主要包含服藥依從性、藥學(xué)服務(wù)滿意度、不良反應(yīng)情況。服藥依從性：選擇Morisky服藥依從性問卷[10]，共計(jì)8個(gè)選項(xiàng)，①您是否有時(shí)忘記服藥？②在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？④當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天您服藥了嗎？⑥當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥？⑦您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？⑧您覺得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎？1～7題選項(xiàng)答案為是、否兩個(gè)選項(xiàng)，是計(jì)0分，否計(jì)1分，第8題的備選答案包含從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、有所時(shí)間，分別積分為 1、0.75、0.50、0.25、0 分，滿分為8分，得分＜6分為差、6≤得分＜8分為中等，8分為好。總依從率=（好+中等）例數(shù)/總例數(shù)×100%。藥學(xué)服務(wù)滿意度：選擇我院自制調(diào)查問卷，包含非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)選項(xiàng)，量表通過信效度檢驗(yàn)，內(nèi)容效度指數(shù)為0.915，Guttman分半系數(shù)為0.819，Cronbach'sα系數(shù)為0.961。藥學(xué)服務(wù)滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)主要統(tǒng)計(jì)患者治療階段產(chǎn)生的不良反應(yīng)類型，由中藥師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性比較

觀察組總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者服藥依從性比較

2.2 兩組患者藥學(xué)服務(wù)滿意度比較

觀察組藥學(xué)服務(wù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者藥學(xué)服務(wù)滿意度情況比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者服藥依從性的影響巨大，臨床能否為患者提供科學(xué)合理的藥學(xué)服務(wù)，往往直接關(guān)系到臨床治療成果[11-12]。相較于西醫(yī)領(lǐng)域快速發(fā)展的臨床藥學(xué)服務(wù)來說，中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)則存在一定的滯后性，臨床并未針對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)，臨床尚需進(jìn)一步優(yōu)化[13]。根據(jù)相關(guān)研究可知，導(dǎo)致患者服藥依從性不高的因素主要包含以下幾個(gè)方面：首先，患者本身在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面有所欠缺，臨床缺乏有效的藥學(xué)干預(yù)，導(dǎo)致患者極為容易存在不依從問題[14]。其次，部分老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，同時(shí)合并多種病癥，臨床使用的中藥相對(duì)較為復(fù)雜，在劑量、方法方面也存在較大的復(fù)雜程度，最終導(dǎo)致患者依從性不佳[15]。再者，部分患者對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)人員不夠信任，導(dǎo)致其對(duì)于醫(yī)師、藥師提出的意見不夠重視，內(nèi)心仍舊會(huì)存在疑慮[16]。最后，部分慢性病患者在長時(shí)間用藥過程中感覺效果不理想，亦或是對(duì)于藥物期望過高，當(dāng)未能達(dá)到預(yù)期療效的情況下，往往會(huì)選擇停藥或者自行換藥[17-18]。

本研究正是圍繞上述問題，充分結(jié)合臨床中醫(yī)治療情況、患者服藥依從性影響因素，提出針對(duì)性的中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)，包括建立藥學(xué)服務(wù)交流機(jī)制，臨床中藥師與醫(yī)護(hù)人員、患者之間建立良好的交流溝通機(jī)制，以此來發(fā)揮藥師的協(xié)同、監(jiān)督職能，更好的落實(shí)臨床藥學(xué)服務(wù)；嚴(yán)格建立藥歷，基于藥歷的規(guī)范，同時(shí)完善藥歷的細(xì)節(jié)，使得臨床中藥師能夠提供更具針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)；規(guī)范中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)流程，即針對(duì)中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)整個(gè)流程進(jìn)行全面的規(guī)范，明確了臨床中藥師在藥學(xué)服務(wù)中的具體職責(zé)、任務(wù)，進(jìn)一步提升藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范性；藥物不良反應(yīng)管理，圍繞中醫(yī)治療過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行科學(xué)合理的管理，全面了解患者產(chǎn)生不良反應(yīng)的誘因，以此來采取針對(duì)性的優(yōu)化方案；藥學(xué)健康教育，針對(duì)患者進(jìn)行更為系統(tǒng)、細(xì)致的健康教育，幫助患者深入了解相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容，以此來改善患者認(rèn)知，提升患者依從性；線上隨訪，即針對(duì)患者進(jìn)行全面跟蹤隨訪，能夠?qū)⒅嗅t(yī)藥學(xué)服務(wù)延續(xù)到院外，從而有效鞏固中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)成果。本研究結(jié)果顯示，觀察組總依從率高于對(duì)照組，證明中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施可促使更多患者理解遵循醫(yī)囑用藥的意義，可使患者充分認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的重要性，從而督促患者積極主動(dòng)的采取對(duì)疾病有利的行為方式，遵醫(yī)囑用藥，這有利于提高治療效果。與此同時(shí)，觀察組藥學(xué)服務(wù)滿意度高于對(duì)照組，證明中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，幫助醫(yī)護(hù)人員贏取患者的信任感及認(rèn)同感，這對(duì)于提高醫(yī)院及科室聲譽(yù)十分有利。此外，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，證明中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)能夠有效規(guī)范臨床用藥，有效規(guī)避一些不合理用藥現(xiàn)象，同時(shí)針對(duì)患者進(jìn)行全面的跟蹤，進(jìn)一步針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行有效的控制。

綜上所述，中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)能夠有效提升患者服藥依從性，改善藥學(xué)服務(wù)滿意度，并針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行有效的控制，值得臨床推廣。