顏 銘 劉 東 劉 翔 李京霞 焦世華 湯芹芹 李遠(yuǎn)東

成都市第二人民醫(yī)院疼痛科，四川成都 610015

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。該病帶來(lái)的劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者的日常生活，明顯降低患者的生活質(zhì)量。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）是控制PHN的有效手段之一，既往研究多單獨(dú)應(yīng)用酰胺類局部麻醉藥物[2-3]，也有研究認(rèn)為聯(lián)合阿片類藥物用有較好的治療PHN的效果[4]，但作為非對(duì)照試驗(yàn)不能充分證明其優(yōu)勢(shì)。本研究將2015年5月至2018年3月在我院就診的90例PHN患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究，比較應(yīng)用利多卡因、舒芬太尼不同配伍PCEA治療PHN的療效及不良反應(yīng)，以指導(dǎo)臨床PCEA藥物的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。選取2015年5月至2018年3月就診于成都市第二人民醫(yī)院疼痛科的PHN患者90例展開(kāi)前瞻性研究，用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字排序法將90例PHN患者分成三組，每組各30例：利多卡因組（L組）、舒芬太尼組（S組）、利多卡因聯(lián)用舒芬太尼組（C組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②帶狀皰疹后疼痛病程＞1個(gè)月；③疼痛平面位于胸段神脊神經(jīng)支配區(qū)域；④疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（numeric rating scale，NRS）≥ 4分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②穿刺部位存在感染；③對(duì)任一研究使用藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、加巴噴丁（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040527）（1800 mg/d）抗神經(jīng)痛等基礎(chǔ)處理，治療貫穿整個(gè)觀察期。選擇與疼痛分布區(qū)域神經(jīng)支配相對(duì)應(yīng)的椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，硬膜外穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，注入測(cè)試劑量1%利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H14024045）2 ml，觀察 15 min，若患者疼痛區(qū)域疼痛減輕或麻木，妥善固定硬膜外導(dǎo)管，注入復(fù)方倍他米松注射液（杭州默沙東，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062） 1ml，連接容量為200 ml的自控鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)BCDC-200）。

泵內(nèi)藥物組成：L組選擇50 ml 2%利多卡因+150 ml生理鹽水。S組選擇200 μg/4 ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）+196 ml生理鹽水。C組選擇50 ml 2%利多卡因+200 μg/4 ml舒芬太尼+146 ml生理鹽水。鎮(zhèn)痛泵初始設(shè)置：持續(xù)劑量（2 ml/h），追加劑量（2 ml/次），鎖定時(shí)間（15 min）。每日根據(jù)前一日追加總量及NRS評(píng)分調(diào)整持續(xù)劑量，PCEA一周后停藥拔除導(dǎo)管。若1周治療后患者疼痛仍未緩解則結(jié)合患者的具體情況給予調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組性別、年齡、體重、病程，記錄治療前（T0），治療后 3 d（T1）、治療后 1 個(gè)月（T2）NRS 評(píng)分，治療前、治療后1個(gè)月簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（brief pain index，BPI）[5]第 9項(xiàng)中過(guò)去24 h內(nèi)疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關(guān)系、睡眠及生活興趣的影響，0代表無(wú)影響，10代表完全影響，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)，Cronbach'sα為0.8，可信度較高。同時(shí)對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者性別、年齡、體重、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者NRS評(píng)分比較

三組T0、T1、T2相同時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且三組T1、T2的NRS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者NRS評(píng)分比較（，分）

表2 三組患者NRS評(píng)分比較（，分）

注：與組內(nèi)T0比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 L 組 30 5.77±1.01 2.69±0.7* 1.78±1.09*S 組 30 6.22±0.94 2.83±0.94* 2.22±1.22*C 組 30 6.31±1.11 2.21±1.24* 1.69±1.25*F值 1.365 1.545 1.144 P值 0.290 0.211 0.338

2.3 三組患者治療前、治療后1個(gè)月BPI第9項(xiàng)各指標(biāo)比較

三組BPI第9項(xiàng)中過(guò)去24 h內(nèi)疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關(guān)系、睡眠及生活興趣的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療后1個(gè)月BPI第9項(xiàng)中過(guò)去24 h內(nèi)疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關(guān)系、睡眠及生活興趣的影響均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組間各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 三組患者治療前、治療后1個(gè)月BPI第9項(xiàng)各指標(biāo)比較注：與同組治療前比較，＊P＜0.05

2.4 三組患者藥物不良反應(yīng)比較

L組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，S組、C組均出現(xiàn)不同程度的輕度不良反應(yīng)，主要為惡心、頭暈，偶見(jiàn)嘔吐、耳朦、便秘、尿潴留及瘙癢；三組均未出現(xiàn)局部感染、神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)阻滯、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。三組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者藥物不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

PHN發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全明了，涉及外周及中樞敏化，一般認(rèn)為其持續(xù)性疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化，是由脊髓及脊髓以上水平神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，包括電壓門(mén)控鈣離子通道α2-δ亞基及鈉離子通道表達(dá)上調(diào)、抑制性神經(jīng)元的功能下降、支持細(xì)胞的壞死等病理生理改變引起的，同時(shí)還有炎性反應(yīng)、去傳入、交感神經(jīng)功能異常等參與其中[1]。復(fù)雜不明的機(jī)制，導(dǎo)致該病治療極其棘手，藥物治療是主要治療方式，專家共識(shí)推薦一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑。近年來(lái)選擇性背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)、脊髓電刺激等治療方式也取得了較好的臨床療效[6-7]。

PCEA是一種良好的鎮(zhèn)痛方法，2000年Tsai等[8]應(yīng)用PCEA治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛，取得了較好的療效。該技術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切、節(jié)段性好，具有允許患者自行給藥，用藥劑量個(gè)體化，避免了血藥濃度劇烈波動(dòng)，真正做到用藥及時(shí)、迅速等優(yōu)點(diǎn)。但硬膜外導(dǎo)管不易保留，也不能長(zhǎng)時(shí)間保留時(shí)期是其不足之處[9]。本研究未出現(xiàn)局部感染、神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)阻滯、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，證明了院內(nèi)PCEA治療的安全性。

PCEA常用藥物主要為以利多卡因、羅哌卡因、布比卡因?yàn)榇淼孽０奉惥致樗幒鸵允娣姨?、芬太尼為代表的阿片類藥[10-12]。本研究中三組患者在接受了不同配伍藥物的PCEA治療后，疼痛均在3 d內(nèi)得到了有效的控制。同時(shí)，PCEA也表現(xiàn)出較好的治療效果，治療后1個(gè)月三組患者的疼痛評(píng)分較治療后3 d穩(wěn)中稍降，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍表明疼痛可能有逐漸緩解的趨勢(shì)。且疼痛基本不影響患者的工作與生活，達(dá)到了預(yù)期的治療目標(biāo)。

利多卡因通過(guò)阻斷電壓門(mén)控鈉離子通道[13]，上調(diào)受損的小的無(wú)髓（C纖維）和有髓（Ad-纖維）神經(jīng)纖維的鈉通道，減少經(jīng)初級(jí)傳入神經(jīng)疼痛感受器發(fā)生的異常沖動(dòng)，從而緩解疼痛[14]。有研究應(yīng)用利多卡因靜脈滴注治療PHN，觀察到頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、竇性心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[4，15]。本研究中利多卡因組（L組）最大泵入持續(xù)劑量為0.5%利多卡因8 ml/h，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，且利多卡因組（L組）及利多卡因聯(lián)用舒芬太尼組（C組）患者均未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯，體現(xiàn)出應(yīng)用0.5%利多卡因PCEA具有極佳的安全性。使用利多卡因?qū)嵤┯材ね馍窠?jīng)阻滯方案是臨床最常用PHN治療方案，其治療機(jī)制可能有：①于脊髓或者是背根神經(jīng)節(jié)的PHN異常疼痛信號(hào)傳導(dǎo)阻滯，可以有效阻斷疼痛信號(hào)；②能夠起產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯作用，從而有效擴(kuò)張局部疼痛區(qū)域血管，有效改善機(jī)體血液循環(huán)，有效緩解其疼痛感；③能夠進(jìn)行有效阻斷交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)元間功能聯(lián)系。

舒芬太尼作為強(qiáng)力的阿片受體激動(dòng)藥，主要作用于μ受體，硬膜外使用可以作用于脊髓膠質(zhì)區(qū)中的阿片受體，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。此種給藥途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥是尿潴留和皮膚瘙癢，最重要的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制[16]。本研究中，S組、C組出現(xiàn)了惡心、嘔吐、頭暈、耳朦、便秘、尿潴留、瘙癢等不同程度的阿片類藥物不良反應(yīng)。但經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，均得到控制及緩解，并未因不良反應(yīng)中止治療，治療結(jié)束停藥后癥狀均完全消失。

綜上，單獨(dú)使用0.5%利多卡因PCEA治療軀干部PHN，與舒芬太尼及利多卡因聯(lián)合舒芬太尼的用藥鎮(zhèn)痛效果相似，且減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于改善患者的早期舒適質(zhì)量，是一種更為安全有效的治療方式，值得臨床選用。