張春燕 祝振忠▲ 農(nóng)金輕 范寶軍 趙曉麗

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100144

腸桿菌科細(xì)菌是人體腸道內(nèi)的主要定植菌，可引起多個(gè)部位的感染，包括呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、消化道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎等[1]。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的治療革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物[2]。近年來(lái)，隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床上的長(zhǎng)期過(guò)度不合理使用，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE）的檢出率不斷上升，給醫(yī)院感染防控來(lái)極大挑戰(zhàn)[3]。本研究通過(guò)對(duì)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科近3年CRE的臨床分布、耐藥性變遷及危險(xiǎn)因素的分析，以期為臨床提供病原學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)，使抗感染治療有的放矢，同時(shí)為篩選CRE高危患者、感染防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和菌株來(lái)源

選取2018年1月至2020年12月入住我院急診科并明確診斷為腸桿菌科細(xì)菌感染的患者348例，將其中耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌感染的63例作為觀察組，非耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌感染的285例為對(duì)照組。同時(shí)收集整理兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、中心靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管或胃管的使用情況、機(jī)械通氣時(shí)間、是否使用糖皮質(zhì)激素及是否合并慢性基礎(chǔ)疾病的情況。標(biāo)本來(lái)源于患者的痰液、血液、尿液、引流液及分泌物。觀察組和對(duì)照組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：急診科住院患者臨床標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌；符合血流感染（《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專(zhuān)家共識(shí)》[4]）、呼吸道感染（《英國(guó)胸科學(xué)會(huì)胸腔積液診斷指南》[5]）、尿路感染（《尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）》[6]）、腹腔感染（經(jīng)微生物學(xué)診斷及血清學(xué)檢查符合美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)發(fā)布的腹腔感染診治指南）的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；觀察組符合CRE診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合衛(wèi)生部2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[7]中CRE定義）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：判定為CRE菌株但考慮定植未感染者；CRE菌株標(biāo)本污染。

1.3 方法

1.3.1 藥敏試驗(yàn) 依據(jù)最新版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離與鑒定，用美國(guó)BDPhoenix100細(xì)菌檢測(cè)系統(tǒng)及試劑進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2018版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.3.2 危險(xiǎn)因素分析 用Excel表格記錄患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)兩組患者臨床資料的單因素分析，明確CRE感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素；并通過(guò)多元Logistic回歸模型對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，明確以上因素是否為患者感染CRE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.6軟件對(duì)細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示；采用χ2檢驗(yàn)和多元Logistic回歸模型對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE的臨床分布及藥敏結(jié)果

2018年1月至2020年12月共檢出病原菌總數(shù)875株，革蘭陰性桿菌占73.50%（643株/875株），革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌占39.70%（348株/875株）。CRE檢出占革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌的18.10%（63株/348株）。

2.1.1 標(biāo)本來(lái)源分布 臨床分離的CRE標(biāo)本主要來(lái)自于血液標(biāo)本（46.00%）和痰標(biāo)本（41.30%），尿液及引流液、分泌物中分離出少量耐藥菌，見(jiàn)表2。

表2 標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比

2.1.2 菌株種類(lèi)分布 CRE中分離最多的是肺炎克雷伯菌40株（63.50%），其次是大腸埃希菌8株（12.70%），陰溝腸桿菌9株（14.30%）及產(chǎn)氣腸桿菌6株（9.50%）。

2.1.3 耐藥情況 CRE對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率均較高，四種病原菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)幾乎全部耐藥。CRE中肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方磺胺、四環(huán)素耐藥率相對(duì)較低，＜25.00%，對(duì)阿米卡星，慶大霉素少部分敏感，耐藥率＞85.00%，對(duì)粘菌素耐藥較低，為6.30%。CRE中大腸埃希菌僅對(duì)阿米卡星、慶大霉素部分敏感，耐藥率87.50%。CRE中陰溝腸桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡 、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率小于55.00%。耐碳青霉烯類(lèi)產(chǎn)氣腸桿菌與陰溝腸桿菌的耐藥率類(lèi)似，見(jiàn)表 3。

表3 主要耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.2 CRE感染單因素分析

年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物使用時(shí)間≥3 d、機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d及存在中心靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管或胃管是發(fā)生CRE感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 急診科CRE感染患者單因素分析[n（%）]

2.3 CRE感染多因素Logistic分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)意義的7個(gè)變量納入多元Logistic回歸模型分析顯示，7個(gè)因素均為CRE感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 急診科CRE感染患者多因素Logistic分析

3 討論

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，以往被公認(rèn)為革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線，近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物的過(guò)度使用，CRE也呈逐年上升的趨勢(shì)?；颊甙l(fā)生CRE感染后，可供選擇的抗菌藥物極少，病死率顯著升高[8]，引起廣泛關(guān)注。

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科2018年至2020年共分離出63株CRE，檢出率為18.10%，高于相關(guān)報(bào)道[9]，與急診科救治環(huán)境及收治患者特點(diǎn)有關(guān)。急診科環(huán)境復(fù)雜，人員流動(dòng)大，患者大多合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、尿毒癥、肝硬化、腫瘤、免疫功能低下及多臟器功能衰竭，是多藥耐藥甚至耐廣譜抗菌藥物碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌感染的高發(fā)科室，而急診科接受中心靜脈置管、器械通氣、留置導(dǎo)尿管和胃管等侵入性操作增多，也增加了耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播[10]。

CHINT數(shù)據(jù)顯示，CRE菌株分離的前3位分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[9]，本研究分離的前3位是肺炎克雷伯菌（63.50%）、大腸埃希菌（12.70%）和陰溝腸桿菌（14.30%），與國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)基本一致。近年來(lái)，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率持續(xù)上升，根據(jù)CHINT監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2005—2019年其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%迅速上升至2019年的25.3和26.8%[9]。本研究中，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的分離率是28.00%（40株/143株），與CHINT數(shù)據(jù)基本一致。

本研究中，CRE對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素總體耐藥率極高，除個(gè)別抗生素外可高達(dá)100%，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率在40%～100%之間，提示CRE耐藥情況嚴(yán)重，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素；對(duì)于敏感性較高的多粘菌素，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏的例數(shù)較低，未進(jìn)行替加環(huán)素相關(guān)藥敏試驗(yàn)，臨床應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室多進(jìn)行溝通交流。

對(duì)于CRE的治療方案國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展提出，碳青霉烯類(lèi)抗生素治療CRE推薦采用增加給藥劑量、給藥頻次、延長(zhǎng)輸注時(shí)間以及聯(lián)合其他抗菌藥物，聯(lián)合藥物可選用多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類(lèi)或磷霉素；而多項(xiàng)研究也表明含碳青霉烯類(lèi)藥物的聯(lián)合優(yōu)化治療方案治療重癥感染優(yōu)于單藥治療，但具體治療方案仍需結(jié)合耐藥菌流行病學(xué)特征、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、感染部位及嚴(yán)重程度、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)等綜合考慮[11]。

2017年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的預(yù)防和控制指南，指出CRE的歸因死亡率達(dá)到26%以上[12]。因此對(duì)CRE患者感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查研究，從而有的放矢針對(duì)性改進(jìn)，可減少CRE感染率。

本研究經(jīng)單因素方差分析及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物使用時(shí)間≥3 d、機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d及存在中心靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管或胃管是發(fā)生CRE感染的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)予以重視，對(duì)高?；颊叻e極開(kāi)展病原學(xué)藥敏試驗(yàn)取得微生物學(xué)證據(jù)從而選用合適的抗生素，避免抗生素的過(guò)度及不當(dāng)使用。

另外，研究發(fā)現(xiàn)CRE定植是CRE感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，定植進(jìn)展為CRE感染的總體風(fēng)險(xiǎn)為16.5%[13]。無(wú)癥狀CRE腸道定植者常先于感染或與感染并存，構(gòu)成院內(nèi)傳播的CRE儲(chǔ)存庫(kù)[14]。尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房，47%的CRE定植患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房30 d即發(fā)生CRE感染，與非定植患者相比，感染率增加了10.8倍[15]。因此，美國(guó)CDC和ECDC指南及WHO 2017年公布的《世界衛(wèi)生組織耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌和耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌預(yù)防和控制指南》均推薦對(duì)CRE患者進(jìn)行主動(dòng)篩查。陳美戀等[16]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)采取主動(dòng)篩查結(jié)合干預(yù)措施，結(jié)果可有效減低CRE的醫(yī)院感染率。也有關(guān)于CRE去定植的研究，臨床應(yīng)用比較少見(jiàn)[17]。本研究未進(jìn)行CRE的定植對(duì)CRE感染風(fēng)險(xiǎn)的研究，可以后續(xù)補(bǔ)充研究。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)等于2019年發(fā)布了《中國(guó)碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》[18]，對(duì)合理使用抗生素、手衛(wèi)生、主動(dòng)篩查、接觸預(yù)防、隔離患者、環(huán)境清潔等做了詳細(xì)的防控要求。針對(duì)目前多藥耐藥尤其是碳青霉烯耐藥革蘭氏陰性桿菌（包括CRE）的嚴(yán)峻情況，我們?cè)谂R床工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，以減低耐藥的發(fā)生。