高 原 楊 雯 閆志風(fēng) 盧彥平 孟元光

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性和應(yīng)用性非常強(qiáng)的臨床學(xué)科，因此婦產(chǎn)科教學(xué)舉足輕重[1-2]。如何讓住院醫(yī)師獲得并掌握前沿的臨床知識(shí)，這要求在規(guī)范化培訓(xùn)模式上不斷創(chuàng)新完善，不僅注重臨床帶教，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，還要注重培養(yǎng)住院醫(yī)師獲取專業(yè)知識(shí)、解決臨床問(wèn)題的能力，做到授之以漁。我科不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床帶教的不足，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中引入翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）概念，即反轉(zhuǎn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師及學(xué)生的角色，在翻轉(zhuǎn)課堂中學(xué)生是學(xué)習(xí)的主角，而老師則起到輔助答疑的作用[3-5]。力圖培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和知識(shí)運(yùn)用能力，提高婦產(chǎn)科學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的整體教學(xué)質(zhì)量。實(shí)踐證明這一方法取得了良好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，納入對(duì)象為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科專業(yè)基地的在培的住院醫(yī)師。分為教學(xué)改革組和傳統(tǒng)教學(xué)組。研究采用整群隨機(jī)化（cluster randomization）的分組方法，具體為：教學(xué)改革組納入2016級(jí)和2017級(jí)全體住院醫(yī)師共20名，傳統(tǒng)教學(xué)組納入2018級(jí)全體住院醫(yī)師共14名，兩組均觀察2年時(shí)間，觀察起點(diǎn)均為住院醫(yī)師進(jìn)入婦產(chǎn)科專業(yè)基地開(kāi)始規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)年9月份（2016級(jí)學(xué)員觀察時(shí)間為2016年9月至2018年8月，2017級(jí)學(xué)員觀察時(shí)間為2017年9月至2019年8月，2018級(jí)學(xué)員觀察時(shí)間為2018年9月至2020年8月）。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 分組說(shuō)明 本研究分為教學(xué)改革組和傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組學(xué)員的培訓(xùn)目標(biāo)均符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，即為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、職業(yè)精神和人文情懷，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、縝密的臨床思維和過(guò)硬臨床基本能力，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)相關(guān)專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。主要體現(xiàn)在職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者管理、溝通合作、教學(xué)能力、學(xué)習(xí)提升這6個(gè)方面。在培訓(xùn)過(guò)程中以培育勝任力為核心，以專業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)這兩個(gè)形式組織實(shí)施，前者主要采取集中面授、遠(yuǎn)程教學(xué)和有計(jì)劃的自學(xué)等方式進(jìn)行，分散在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中完成，后者采用小組討論、教學(xué)查房、模擬培訓(xùn)、情境教學(xué)等多種形式進(jìn)行。但教學(xué)改革組和傳統(tǒng)教學(xué)組的區(qū)別僅在于：教學(xué)改革組將部分帶教老師授課時(shí)間更換為“學(xué)員to學(xué)員”授課模式，學(xué)員通過(guò)自我學(xué)習(xí)、自我理解，將吸收的知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樗丝衫斫獾谋磉_(dá)。這兩組的培訓(xùn)過(guò)程中涉及的帶教師資、教學(xué)時(shí)長(zhǎng)、教學(xué)內(nèi)容、出科考核、年度測(cè)試等方面均無(wú)明顯差異。最終為住院醫(yī)師評(píng)分為同樣的11位帶教老師。

1.2.2 明確“學(xué)員to學(xué)員”授課模式 提供解放軍總醫(yī)院遠(yuǎn)程圖書(shū)館使用方法，該遠(yuǎn)程圖書(shū)館可提供免費(fèi)的中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed等文獻(xiàn)檢索和UpToDate等實(shí)用數(shù)據(jù)庫(kù)的在線檢索和學(xué)習(xí)，便于住院醫(yī)師查閱資料、解決問(wèn)題。“學(xué)員to學(xué)員”授課順序由抽簽決定，每位學(xué)員自行選擇與專業(yè)有關(guān)的命題，進(jìn)行準(zhǔn)備，每周固定時(shí)間以PPT的形式授課，要求授課時(shí)長(zhǎng)約30 min，在觀察的2年內(nèi)平均每位住院醫(yī)師授課次數(shù)約3～4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 帶教評(píng)分 婦產(chǎn)科專業(yè)基地指定11位帶教老師，在培訓(xùn)前后分別為教學(xué)改革組和傳統(tǒng)教學(xué)組的住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，滿分共100分，包括自學(xué)能力、專業(yè)知識(shí)掌握程度、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、科研能力這5個(gè)方面，每方面占20分。

1.3.2 學(xué)員反饋 采用問(wèn)卷調(diào)查形式讓學(xué)員們反饋該培訓(xùn)模式的成效，進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，評(píng)估學(xué)員通過(guò)這一授課形式所獲得的自我認(rèn)可，具體內(nèi)容包括準(zhǔn)備過(guò)程查找資料的能力、理解并轉(zhuǎn)化為表述文字的能力、制作PPT的能力、臨床思維能力及語(yǔ)言表達(dá)能力。發(fā)放問(wèn)卷34份，回收34份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)改革組學(xué)員培訓(xùn)前后評(píng)分結(jié)果比較

教學(xué)改革組共20位住院醫(yī)師，通過(guò)“學(xué)員to學(xué)員”授課這一培訓(xùn)模式，學(xué)員自學(xué)、專業(yè)知識(shí)掌握程度、臨床思維、語(yǔ)言表達(dá)方面的評(píng)分高于培訓(xùn)前（P＜0.05），但培訓(xùn)前后學(xué)員的科研能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)改革組學(xué)員培訓(xùn)前后評(píng)分結(jié)果比較（，分，n=20）

表2 教學(xué)改革組學(xué)員培訓(xùn)前后評(píng)分結(jié)果比較（，分，n=20）

項(xiàng)目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t值 P值自學(xué)能力 13.55±2.92 15.80±2.30 2.086 0.005專業(yè)知識(shí)掌握程度 17.20±1.68 18.30±1.36 2.528 0.024臨床思維能力 12.05±2.75 14.20±2.42 3.153 0.003語(yǔ)言表達(dá)能力 10.80±2.84 16.90±2.46 3.552 0.000科研能力 6.50±3.35 7.35±3.32 1.325 0.140

2.2 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后綜合能力評(píng)分比較

兩組學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)始前綜合能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，兩組學(xué)員的綜合能力均明顯高于培訓(xùn)前（P＜0.05），且教學(xué)改革組高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后綜合能力評(píng)分比較（，分）

表3 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后綜合能力評(píng)分比較（，分）

組別 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t值 P值教學(xué)改革組 75.56±8.53 89.41±4.87 2.728 0.014傳統(tǒng)教學(xué)組 72.98±9.08 81.92±6.49 2.032 0.040 t值 1.055 3.646 P值 0.134 0.000

以培訓(xùn)前的評(píng)分為參照，將兩組培訓(xùn)后的相對(duì)評(píng)分值進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，教學(xué)改革組提升的幅度大于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0048）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組培訓(xùn)前后評(píng)分比較（評(píng)分為相對(duì)值）

2.3 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的反饋及自我評(píng)價(jià)

在教學(xué)改革組中，高達(dá)90%學(xué)員認(rèn)為，“學(xué)員to學(xué)員”這種翻轉(zhuǎn)課堂模式能夠提高將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為文字表述的能力以及查閱專業(yè)相關(guān)資料的能力，80%認(rèn)為可以提高語(yǔ)言表達(dá)能力，20%認(rèn)為能夠提高科研能力，65%認(rèn)為提高制作PPT的能力，60%認(rèn)為有利于掌握知識(shí)點(diǎn)、可以提高自學(xué)能力和體現(xiàn)自我認(rèn)可，50%認(rèn)為提高臨床思維能力，見(jiàn)圖2。

圖2 住院醫(yī)師對(duì)“學(xué)員to學(xué)員”培訓(xùn)模式的評(píng)價(jià)

另外，通過(guò)這一形式的培訓(xùn)，在教學(xué)改革組中85%的學(xué)員認(rèn)為將理論轉(zhuǎn)化為文字表述的能力提高了，70%認(rèn)為臨床思維有所提高，65%認(rèn)為自己語(yǔ)言表達(dá)能力和查閱專業(yè)資料能力提高，也有5%的學(xué)員認(rèn)為自己沒(méi)有任何提高，見(jiàn)圖3。

圖3 住院醫(yī)師“學(xué)員to學(xué)員”培訓(xùn)后的自我評(píng)價(jià)

3 討論

目前，婦產(chǎn)科學(xué)教育由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育（醫(yī)學(xué)院校教育）、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段組成[6-8]。2014年，我院婦產(chǎn)科成為規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，是國(guó)家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，同時(shí)開(kāi)始招收北京市規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，并且自2017年起，幫扶來(lái)自西部地區(qū)的聯(lián)合培訓(xùn)住院醫(yī)師，目前婦產(chǎn)科專業(yè)基地的培訓(xùn)容量為42人，在培人數(shù)40人。我院婦產(chǎn)科基地注重對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床技能的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)人文的教育，在教學(xué)模式上不斷完善，并且推陳出新。傳統(tǒng)的教學(xué)模式多為大班授課的“填鴨式”教學(xué)，重視知識(shí)的傳授，學(xué)員多為被動(dòng)接受，自主探究較少，參與度不高，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，教學(xué)效果不佳[9]。

如何調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，需要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中摸索新的教學(xué)方法。我科在住院醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程中，要求在第3年能夠獨(dú)立值班，這就需要學(xué)員能夠把普通婦科、婦科腫瘤、產(chǎn)科、計(jì)劃生育、生殖醫(yī)學(xué)等方面所學(xué)的知識(shí)綜合運(yùn)用。作為一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的動(dòng)手能力，還要具備自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力，這就要求學(xué)員們通過(guò)查閱資料及時(shí)了解專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，把新方法新技術(shù)應(yīng)用于臨床中，培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力。目前，臨床帶教老師的水平不一，教學(xué)效果很難保證同質(zhì)化，因此，需要讓學(xué)員掌握規(guī)范化操作的同時(shí)，要告知學(xué)員臨床中很多疾病的治療沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不一，要有批判懷疑的精神，通過(guò)多讀書(shū)，多查閱文獻(xiàn)獲取不同視角。

2000年，韋斯利貝克提出了“翻轉(zhuǎn)課堂模型”，當(dāng)時(shí)的概念指課下教師借助網(wǎng)絡(luò)化的課程管理工具進(jìn)行在線教學(xué)并呈現(xiàn)學(xué)習(xí)材料，而在課上，教師主要與學(xué)生開(kāi)展互動(dòng)，進(jìn)行深入?yún)f(xié)作[10-11]。目前“翻轉(zhuǎn)課堂”的概念逐漸得以延展，形式上，翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)的逆轉(zhuǎn)，本質(zhì)上，翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為中心的課堂模式，課上時(shí)間充分用于學(xué)生之間的面對(duì)面交流以及知識(shí)的綜合運(yùn)用，從被動(dòng)接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿鲗W(xué)習(xí)和有意義的學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力[12-13]。較之傳統(tǒng)課堂，“翻轉(zhuǎn)課堂”賦予學(xué)生更多自由，讓學(xué)生選擇最適合的方式接受知識(shí)，再將知識(shí)內(nèi)化的過(guò)程放在課上，以增進(jìn)師生之間和學(xué)生之間的交流和對(duì)話。有學(xué)者認(rèn)為，最好的教學(xué)是對(duì)話式教學(xué)，對(duì)話式教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生的求知欲和智力潛能[14-15]。

本研究總結(jié)了我婦產(chǎn)科專業(yè)基地“翻轉(zhuǎn)課堂”培訓(xùn)模式的效果，學(xué)員自選命題，圍繞專業(yè)相關(guān)的臨床問(wèn)題或科研問(wèn)題，明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)及任務(wù)，自主控制學(xué)習(xí)內(nèi)容和進(jìn)度，利用培訓(xùn)基地提供的網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)資源，檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)知識(shí)進(jìn)行拓展延伸。學(xué)員通過(guò)對(duì)課堂以外資料的收集和整理，最后總結(jié)并轉(zhuǎn)變?yōu)镻PT展示，向其他學(xué)員表達(dá)自己對(duì)命題的理解，這對(duì)于學(xué)員主體作用和自主學(xué)習(xí)能力的提高具有重要意義，為學(xué)員們今后熟練解決臨床問(wèn)題、開(kāi)展科研工作和學(xué)術(shù)交流等打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用“翻轉(zhuǎn)課堂”的方式教學(xué)后，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)態(tài)度及學(xué)習(xí)效率等方面較傳統(tǒng)教學(xué)方法明顯提高，提示這一教學(xué)模式有利于提高規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，可以應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)。

“學(xué)員to學(xué)員”授課模式在本專業(yè)基地處在初探階段，尚未在本專業(yè)基地所有規(guī)培醫(yī)師中實(shí)施。通過(guò)上述研究表明，這一教學(xué)模式能培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的探索精神，通過(guò)拓展學(xué)習(xí)時(shí)間和空間，幫助規(guī)培生學(xué)會(huì)獨(dú)立思考和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)規(guī)培生的語(yǔ)言表達(dá)能力和邏輯思維能力，值得在婦產(chǎn)科專業(yè)基地全面推廣，下一步我科將通過(guò)增加授課頻次、授課中的互動(dòng)，進(jìn)一步提高教學(xué)效果。