王 濤，張家平，晏 青，袁 希

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科,重慶 400038)

黑色素痣是一類(lèi)常見(jiàn)于全身各處的黑色素細(xì)胞的良性增生，幾乎存在于每個(gè)人身體的不同部位，在兒童至青少年時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)，其數(shù)目和面積隨年齡增長(zhǎng)而增加/大[1]。部分面積較大的上瞼黑色素痣無(wú)法通過(guò)激光等非手術(shù)治療達(dá)到理想效果，而簡(jiǎn)單的切除縫合常會(huì)導(dǎo)致上瞼形態(tài)異?；蛑?chē)M織牽拉變形，影響眼瞼功能和美觀。傳統(tǒng)的游離皮片移植手術(shù)術(shù)后仍存在一定的皮片攣縮，與周?chē)M織存在色差等影響美觀的問(wèn)題，無(wú)法達(dá)到患者的預(yù)期治療效果[2]。臨床上對(duì)眼瞼周?chē)慕M織缺損采用眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)的報(bào)道較多，但因?yàn)檠圯喸鸭〉俚膶挾缺Ａ粢约捌ぐ赀h(yuǎn)端厚度的限制，對(duì)眼瞼術(shù)區(qū)較大缺損的皮瓣設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)移方式及對(duì)眼瞼形態(tài)的調(diào)整提出了巨大挑戰(zhàn)。本課題組對(duì)1例較大上瞼中部黑色素痣利用雙側(cè)眼輪匝肌矩形推進(jìn)皮瓣一期修復(fù)較大切除缺損，皮瓣存活良好且雙側(cè)組織利用充分，同時(shí)聯(lián)合重瞼成形術(shù)調(diào)整上瞼形態(tài)，術(shù)后療效滿意、效果良好，可為臨床上面積較大的瞼黑色素痔的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者，男，20歲，發(fā)現(xiàn)左上瞼中部黑色斑片20年，斑片呈橢圓形，直徑約1.1 cm，表面無(wú)明顯毛發(fā)生長(zhǎng)，未見(jiàn)明顯凸出高于皮膚表面。術(shù)前相關(guān)檢查均未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)右側(cè)上瞼形態(tài)設(shè)計(jì)寬約6 mm重瞼線及雙側(cè)眼輪匝肌矩形推進(jìn)皮瓣，切除黑色素痣全層并送病理活檢，利用雙側(cè)眼輪匝肌矩形推進(jìn)皮瓣一期修復(fù)黑色素痣切除缺損，最后行重瞼成形術(shù)調(diào)整上瞼形態(tài)。

術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪單，根據(jù)黑色素痣位置及大小設(shè)計(jì)雙側(cè)眼輪匝肌矩形皮瓣并用美蘭標(biāo)記，同時(shí)根據(jù)上瞼皮膚松弛狀況設(shè)計(jì)重瞼線。2%利多卡因(含1∶200 000腎上腺素注射液)局部浸潤(rùn)麻醉，沿標(biāo)記線切除黑色素痣及皮下組織，再沿術(shù)前設(shè)計(jì)線切開(kāi)新的重瞼線，潛行分離雙側(cè)帶部分眼輪匝肌的皮瓣，雙側(cè)向前推進(jìn)至缺損處無(wú)張力拉攏縫合，適當(dāng)修剪多余皮膚及皮下組織，根據(jù)需要處理眶隔脂肪，行重瞼成形術(shù)反復(fù)觀察并調(diào)整上瞼形態(tài)至滿意，最后縫合皮膚，術(shù)后盡量與健側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)明顯差別。

2 結(jié)果

術(shù)后7 d拆除縫線，皮瓣存活良好，顏色與周?chē)M織相近，定期隨訪重瞼線形態(tài)自然流暢，瘢痕恢復(fù)不明顯。術(shù)后組織病理提示為皮內(nèi)痣(左上瞼)。

患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，皮瓣存活良好無(wú)壞死，顏色與周?chē)M織相近，重瞼線形態(tài)自然流暢，上瞼形態(tài)雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)無(wú)明顯差異，瘢痕恢復(fù)不明顯，術(shù)后患者滿意度較高，隨訪期間未見(jiàn)黑色素痣復(fù)發(fā)，見(jiàn)圖1。

3 討論

眼瞼周?chē)暮谏仞胫委熞恢币詠?lái)是整形外科的難點(diǎn)，激光治療等非手術(shù)方式僅對(duì)于范圍較小、浸潤(rùn)深度較淺的患者有一定療效，但仍存在術(shù)后需多次治療以及復(fù)發(fā)的可能性，且治療后存在瘢痕遺留以及與周?chē)M織顏色差異的問(wèn)題[3]。手術(shù)治療病灶清除徹底，效果確切且復(fù)發(fā)率較低，是目前更為常用的治療方式。

手術(shù)治療主要有直接切除縫合、游離皮片移植以及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移等方式[4]。直接切除縫合適用于病變范圍較小的患者，通過(guò)一定范圍的游離可以直接拉攏縫合而不會(huì)影響上瞼形態(tài)，應(yīng)用范圍存在一定的局限。游離皮片移植是眼瞼周?chē)：蹟伩s畸形主要的治療方法，但術(shù)后遠(yuǎn)期存在周?chē)つw組織質(zhì)地、顏色差異，且可能出現(xiàn)術(shù)后皮片攣縮引起的周?chē)M織繼發(fā)畸形，可能比原有黑色斑片更加影響患者面部外觀，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。

a：術(shù)前睜眼；b：術(shù)前閉眼；c：術(shù)后即刻；d：術(shù)后7 d；e：術(shù)后3個(gè)月睜眼；f：術(shù)后3個(gè)月閉眼

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采取鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式，皮瓣顏色、質(zhì)地與周?chē)つw接近，遺留瘢痕較少，通過(guò)眼輪匝肌皮瓣修復(fù)眼瞼周?chē)徑M織缺損，術(shù)后形態(tài)與功能較好，患者滿意度高[5]。眼輪匝肌具有豐富的血供以及廣泛的動(dòng)脈側(cè)支吻合，在上瞼區(qū)域轉(zhuǎn)移活動(dòng)的自由度高，可根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整皮瓣轉(zhuǎn)移方式[6]。雙側(cè)眼輪匝肌矩形推進(jìn)皮瓣具有雙側(cè)眼輪匝肌豐富血供，可根據(jù)病變部位設(shè)計(jì)皮瓣，對(duì)皮瓣的形狀和長(zhǎng)寬比依賴性較低，術(shù)后均未出現(xiàn)皮瓣壞死等情況，且不會(huì)出現(xiàn)眼輪匝肌帶蒂皮瓣術(shù)后皮瓣臃腫、上瞼形態(tài)不佳等現(xiàn)象[7]。同時(shí)，通過(guò)重瞼成形術(shù)調(diào)整上瞼形態(tài)，可基本做到無(wú)張力縫合，無(wú)需二次手術(shù)修復(fù)，術(shù)后重瞼形態(tài)自然流暢，瘢痕恢復(fù)不明顯[8]。

綜上所述，采取雙側(cè)眼輪匝肌矩形推進(jìn)皮瓣聯(lián)合重瞼成形術(shù)一期修復(fù)上瞼中部黑色素痣切除缺損，術(shù)后局部形態(tài)及功能不受影響，皮瓣設(shè)計(jì)方式靈活，血運(yùn)可靠，皮瓣形態(tài)良好不臃腫，上瞼形態(tài)調(diào)整范圍大，術(shù)后恢復(fù)效果好。