賀 國，王 洪，畢 巖，劉 超，李 季

(盤錦市中心醫(yī)院骨科，遼寧 盤錦 124010)

帕金森是老年人中發(fā)病率排名第2位的進行性神經(jīng)退行性疾病，主要因中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元病理損失，乙酰膽堿作用增強導致[1]，以動作緩慢、手腳或身體其他部位震顫為主要臨床表現(xiàn)。帕金森患者極易跌倒而發(fā)生骨折，其中以股骨頸骨折最為多見[2]。內(nèi)固定手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法，內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥和再手術(shù)率較高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)受老年人肌力減退以及帕金森造成的肌肉僵直和肌力減弱、活動障礙的影響，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，嚴重影響手術(shù)療效。因此，選擇合適的手術(shù)入路以減少手術(shù)創(chuàng)傷和對骨折周圍軟組織、肌群的破壞，促進術(shù)后恢復成為了研究的熱點之一。后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用入路，但該方法創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。有研究指出，采用后外側(cè)入路是帕金森患者骨折術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的影響因素之一[3]。直接前方入路是在傳統(tǒng)Smith-Peterson前方入路基礎上改良而來的入路方式，該入路對軟組織和關(guān)節(jié)囊損傷小，術(shù)中出血少，并能增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止髖關(guān)節(jié)脫位[4-5]，但是目前直接前方入路在老年股骨頸骨折合并帕金森患者中的應用效果尚不清楚。鑒于此，本研究探討直接前方入路與后外側(cè)入路治療老年股骨頸骨折合并帕金森的療效，旨在為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月我院骨科收治的132例老年股骨頸骨折合并帕金森患者的臨床資料，患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。納入標準：①經(jīng)X射線片或CT三維重建證實為單側(cè)股骨頸骨折，Garden 分型Ⅲ～Ⅳ型；②經(jīng)臨床診斷為帕金森，符合中國帕金森病的診斷標準(2016版)[6]；③肌力≥4級，Hoehn-Yahr分級≤4級；④年齡≥60歲。排除標準：①合并嚴重心、肺、腦疾?。虎诤喜⑵渌课还钦?；③BMI≥25 kg/m2。根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為2組，直接前方入路組(68例)行直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，后外側(cè)入路組(64例)行后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2組患者年齡、性別、致傷原因、Garden分型、肌力、Hoehn-Yahr分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

直接前方入路組：患者全身麻醉取健側(cè)臥位，于髂前上棘下方約1 cm、外側(cè)約3 cm 處作長約10 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，分離Smith-Peterson間隙，沿闊筋膜張肌、股直肌間隙上下分離，保護股外側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈；自闊筋膜張肌、股直肌間隙內(nèi)顯露髖關(guān)節(jié)囊前方并打開，清理股骨頸滑膜；外旋患肢充分暴露股骨頸，擺鋸平行截骨取出股骨頭，擴髓置入股骨柄假體；屈曲、內(nèi)收、外旋暴露髖臼，髖臼銼清理髖臼軟骨面，置入髖臼杯固定牢靠后置入聚乙烯內(nèi)襯。C型臂X射線機透視假體位置完好后置入相應型號股骨柄和陶瓷頭，復位后檢查各方向活動無脫位趨勢后生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合包扎(圖1)。

后外側(cè)入路組：患者全身麻醉取健側(cè)臥位，于患髖后外側(cè)取長約10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，仔細識別并保護坐骨神經(jīng)，沿大粗隆后緣切開外旋肌顯露關(guān)節(jié)囊，切開顯露髖關(guān)節(jié)，擺鋸平行截骨取出股骨頭，擴髓置入股骨柄假體，通過屈曲、內(nèi)收、外旋暴露髖臼，髖臼銼清理髖臼軟骨面，置入髖臼杯固定牢靠后置入聚乙烯內(nèi)襯(圖2)。C型臂X射線機透視假體位置完好，置入相應型號股骨柄假體和陶瓷頭，復位后檢查關(guān)節(jié)活動良好，各方向活動無脫位趨勢，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合包扎。

2組患者手術(shù)均由同一副主任醫(yī)師主刀完成，所用假體均來自天津市威曼生物材料有限公司。術(shù)后12 h可恢復常規(guī)抗帕金森藥物(左旋多巴3 g/d，分4～6次口服)治療，常規(guī)應用抗生素(頭孢曲松2 g+100 mL生理鹽水靜脈滴注，每天2次)24 h，低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射抗凝，每天1次，連續(xù)用藥10 d。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h(瑞芬太尼2 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液15 mg+生理鹽水共100 mL)。麻醉清醒后開始踝泵訓練，在康復師指導下進行髖部屈曲、外展以及抗阻訓練。

a：術(shù)前正位X射線片；b：縱形切口設計；c：體表切口縫合；d：術(shù)后正位X射線片

a：術(shù)前正位X射線片；b：切口設計；c：安裝生物型臼杯；d：術(shù)后正位X射線片

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負重時間、骨折愈合時間等手術(shù)指標。術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、12個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[7]、髖部骨折功能恢復量表(functional recovery scale，F(xiàn)RS)[8]評價髖關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度[9]。Harris評分從疼痛、功能(步態(tài)、行走時輔助、行走距離、功能活動)、畸形、活動度進行評價，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。FRS評分從日常生活活動能力、工具日常生活活動能力、行走能力進行評價，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。VAS滿分為10分，得分越高表示疼痛越劇烈。術(shù)后1 d行骨盆正位X射線片檢查，測量髖臼外展角、前傾角，依據(jù)Nakata方法[10]判斷股骨假體位置，以股骨假體處于內(nèi)翻3°～外翻3°為居中，股骨假體居中率=股骨假體居中例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較2組下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成、感染、假體脫位、股骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷、切口血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

直接前方入路組手術(shù)時間長于后外側(cè)入路組(P<0.05)，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負重時間短/少于后外側(cè)入路組(P<0.05)，2組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 患者髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較

2組患者手術(shù)前后Harris評分、FRS評分、VAS評分變化差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術(shù)后Harris評分、FRS評分均逐漸增高(P<0.05)，VAS評分逐漸降低(P<0.05)。2組組間和時間存在交互效應(P<0.05)，2組術(shù)前Harris評分、FRS評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，直接前方入路組術(shù)后1個月、6個月、12個月Harris評分、FRS評分均高于后外側(cè)入路組(P<0.05)，VAS評分低于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表3。

表3 患者Harris評分、FRS評分、VAS評分比較分)

2.3 患者術(shù)后影像學指標比較

2組術(shù)后髖臼外展角、髖臼前傾角、股骨假體居中率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后影像學指標差異

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、DVT、股骨假體周圍骨折等并發(fā)癥。直接前方入路組1例患者發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。后外側(cè)入路組4例患者假體脫位，3例給予手法復位，1例行切開復位；2例患者切口部位血腫，未經(jīng)特殊處理，臥床休息后好轉(zhuǎn)。直接前方入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表5。

3 討論

帕金森患者日常勞動和生活自理能力有限，極易發(fā)生摔倒導致骨折，股骨頸骨折是最常見的骨折類型。帕金森患者一旦發(fā)生股骨頸骨折，需要立即入院接受治療，否則會導致病情惡化，致殘率和病死率較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是糾正髖關(guān)節(jié)畸形、恢復髖關(guān)節(jié)功能的主要方法之一，但是帕金森患者由于肌張力增高，肌力減弱，術(shù)后存在較大的骨折脫位風險。不同手術(shù)入路對術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有顯著的影響[3-5]，因此選擇合適的手術(shù)入路對于帕金森患者術(shù)后康復有重要的意義。

后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用入路，但是該入路術(shù)后禁止過度內(nèi)收、內(nèi)旋，以防假體后方脫出。老年帕金森患者肢體震顫，肌肉強直，平臥時難以維持外展中立位，易出現(xiàn)內(nèi)收內(nèi)旋動作導致髖關(guān)節(jié)脫位。有研究發(fā)現(xiàn)，后側(cè)入路可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素[11]。直接前方入路是由Smith-Peterson前方入路改良而來，該入路從闊筋膜張肌、股直肌之間的間隙分離大腿深筋膜以顯露髖關(guān)節(jié)，不切斷任何肌肉肌腱，是真正意義上的神經(jīng)肌肉間隙入路[12]。研究證實，直接前方入路具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期出血少、術(shù)后疼痛程度輕、恢復快、且防脫位能力強等特點[13-14]?；谝陨媳尘?，筆者認為對于老年股骨頸骨折合并帕金森患者，直接前方入路是較合適的選擇。本研究結(jié)果顯示，直接前方入路組患者術(shù)后各時間點Harris評分、FRS評分均高于后外側(cè)入路組，VAS評分低于后外側(cè)入路組，說明直接前方入路可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者術(shù)后疼痛。分析原因為直接前方入路保留了外旋肌、后關(guān)節(jié)囊，減少了臀中肌拉伸，能有效修復前方髖關(guān)節(jié)囊；相比后側(cè)入路，該入路減少了因外展肌破壞引起的髖關(guān)節(jié)脫位，更有利于保持術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；且直接前方入路不破壞臀中肌，對步態(tài)影響小，有利于術(shù)后康復鍛煉。

本研究直接前方入路組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負重時間均優(yōu)于后外側(cè)入路組，說明直接前方入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)后可早期活動、功能恢復快等優(yōu)勢；但是直接前方入路組手術(shù)時間長于后外側(cè)入路組，這是由于后外側(cè)入路沿大粗隆后緣切開外旋肌即可顯露關(guān)節(jié)囊，而直接前方入路術(shù)中需分離Smith-Peterson間隙、闊筋膜張肌和股直肌，自闊筋膜張肌、股直肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，流程相對較多，導致手術(shù)時間稍有延長。本研究2組患者髖臼外展角、髖臼前傾角、股骨假體居中率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明直接前方入路與后外側(cè)入路具有相同的復位效果。本研究直接前方入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后外側(cè)入路組，可能是直接前方入路降低了股骨頸骨折合并帕金森患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風險；直接前方入路組1例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，后外側(cè)入路組無該并發(fā)癥發(fā)生，分析原因為直接前方入路自闊筋膜張肌、股直肌間隙進入，易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，且該入路學習曲線長，學習難度大，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)因手術(shù)操作失誤導致的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥[15]。季文輝等[16]研究指出，直接前入路的切口選擇可以更偏外側(cè)，以避開闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)，減少皮神經(jīng)損傷。

值得注意的是，對于以下情況應慎用直接前方入路：①肌肉發(fā)達或肥胖患者，由于肌肉發(fā)達者肌肉緊持不易于術(shù)中牽拉，而肥胖者脂肪組織體積較大，均不易暴露骨折部位；②醫(yī)師年輕、操作經(jīng)驗不足，可能出現(xiàn)手術(shù)時間過長、出血增多，甚至股骨近端骨折、假體安置困難等情況，建議在經(jīng)驗豐富醫(yī)師的指導下完成；③對于復雜的髖關(guān)節(jié)骨折患者應以后外側(cè)入路為主；④髖關(guān)節(jié)周圍組織失衡是導致術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵，選擇肌力≥4級，Hoehn-Yahr分級≤4級的帕金森患者進行手術(shù)可行性較高，而肌力<4級，Hoehn-Yahr分級5級的患者是否可行髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)尚不確定。

綜上，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復快，并可預防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥少，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比更適合于老年股骨頸骨折合并帕金森患者，但應嚴格掌握臨床適應證和禁忌證，根據(jù)患者情況選擇合適的入路方式。