朱磊 ，彭惠平 ，陳翊 ，張金偉

（1.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦科，昆山 215300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院婦科，無錫 214023）

不孕癥患者逐年增多，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，約有10%～15%的育齡夫婦受到不孕癥影響。目前不孕癥已成為繼心血管和腫瘤之后的第三大疾病，是影響人類發(fā)展與健康的全球性醫(yī)學(xué)和社會學(xué)問題。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）俗稱“試管嬰兒”，自1978年應(yīng)用該技術(shù)誕生世界第一個“試管嬰兒”以來，已經(jīng)取得重大進(jìn)步，造福廣大不孕患者。目前，臨床上IVF-ET后妊娠成功率、正常分娩率較低的問題較為突出，IVF-ET技術(shù)的妊娠率在50%左右，而抱嬰回家率僅約30%[1]。尤其對于多次失敗的不孕患者帶來巨大的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胚胎質(zhì)量及其發(fā)育潛能是影響IVF-ET成功率的關(guān)鍵因素之一[2]。中醫(yī)藥在治療不孕癥歷史悠久，過程中積累了豐富的經(jīng)驗，具有獨特優(yōu)勢。如何發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，配合現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，提高不孕患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率是目前生殖醫(yī)學(xué)界研究的熱點[3-5]?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！贬槍Σ辉邪Y的病因病機(jī)，腎的陰陽平衡調(diào)節(jié)是IVF-ET成功的主要環(huán)節(jié)，益腎暖宮、活血化瘀為其治療原則，昆山市中醫(yī)醫(yī)院擬采用益腎暖宮湯聯(lián)合針灸治療多次IVF-ET患者，以期能夠還原或者重建正常的月經(jīng)周期，改善子宮內(nèi)膜容受性及卵巢的儲備能力，培育合格優(yōu)勢卵泡，輔助胚胎著床，提高提高IVF-ET的成功率。本研究取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月——2018年7月在無錫市人民醫(yī)院生殖中心行IVF-ET且有過1次及以上失敗經(jīng)歷的患者150例作為本次研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組75 例，年齡 24～39 歲，平均年齡（31.35±3.21）歲；病程 3～11 年，平均（5.76±3.15）年；原發(fā)性不孕 39 例，繼發(fā)性不孕36例；既往IVF-ET治療1次31例，2次28例，3次及以上16例。對照組5例，年齡25～38 歲，平均年齡（31.24±3.52）歲；病程 4～12 年，平均（5.95±3.32）年；原發(fā)性不孕 35 例，繼發(fā)性不孕40例；既往IVF-ET治療1次34例，2次29例，3次及以上12例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，符合倫理道德試驗標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]1年以上規(guī)律性生活、沒有避孕且沒有懷孕的生育期女性為不孕癥，既往有妊娠史為繼發(fā)性不孕，既往無妊娠史為原發(fā)性不孕，符合輸卵管性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實，雙側(cè)輸卵管阻塞、積水。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀，主癥：如期而墜，或?qū)以袑覊?；?jīng)行先期或后期，經(jīng)量或多或少，色黑有血塊或閉經(jīng)；小腹墜痛，腰膝酸軟，神疲肢倦。次癥：心悸氣短，面色無華，精神萎靡，夜尿頻多，腰脊刺痛，形體消瘦。舌紅苔薄，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。主癥2項或以上及次證1項或以上即可辨證。兩名副主任醫(yī)師單獨辨證一致。

1.3 試驗病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)輸卵管不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)腎虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）至少1次IVFET失敗經(jīng)歷。3）男方精液無異常。4）符合IVF-ET適應(yīng)癥。5）生育需求符合倫理委員會提要求。6）對本研究知情，自愿參與并簽署知情同意書。7）耐受本研究治療方法，能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑接受治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并嚴(yán)重并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾，無法承受妊娠。2）合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器官畸形等。3）合并精神疾病、性病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。4）吸毒史或藥物依賴史。5）子宮不具備妊娠功能。6）男方精子活力不足。7）近3個月接受激素藥物治療或近6個月參與同類型研究。8）未按規(guī)定服藥無法判斷療效患者。

1.4 方法 對照組患者均采用試管黃體期長方案，即促性腺激素釋放激素激動劑/卵泡刺激素/人絕經(jīng)期促性腺激素/人絨毛膜促性腺激素（GnRH-a/FSH/HMG-HCG）方案。于取卵前1個月經(jīng)周期的黃體期給予曲普瑞林（商品名稱：達(dá)菲林，德國Ferring GmbH公司，批準(zhǔn)文號：H20090256，規(guī)格：規(guī)格：3.75 mg）1.25 mg單次肌肉注射進(jìn)行降調(diào)節(jié)治療。14 d左右后，若卵泡刺激素（FSH）≤5 U/L，促黃體生成素（LH）≤5 U/L、雌二醇（E2）≤30 pg/mL，則給予 FSH（商品名稱：樂寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H10940097，規(guī)格：規(guī)格：75 U/支）2～3支/d，連續(xù)使用6 d。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，根據(jù)患者卵巢的不同反應(yīng)程度適量給予Gn。當(dāng)血清雌激素水平達(dá)到要求，且雙側(cè)卵巢有3個卵泡≥17 mm且有1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm后，當(dāng)晚肌肉注射HCG（商品名稱：艾澤，瑞士 Merck SeronoS.p.A.公司，批準(zhǔn)文號：注冊證號S20100016，規(guī)格：規(guī)格：250μg，1支+1支溶劑）500～1000U，1次/d，連續(xù)5d。胚胎移植完成后給予黃體酮針（商品名稱：黃體酮注射液，浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H33020828，規(guī)格：1 mL∶20 mg）40 mg 肌肉注射，2次/d；商品名稱：補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130009，規(guī)格：1 mg×21片），用以支持黃體功能，改善子宮內(nèi)膜。

對照組在試管黃體期長方案基礎(chǔ)上，并予以針灸治療，針灸取穴：中極、太沖、子宮、三陰交。操作方法：手法以提插和捻轉(zhuǎn)之補(bǔ)法（或瀉法）為主，每次行針得氣后留針30 min。自試管黃體期長方案實施伊始針刺，2 d行1次，至注射HCG之前停針。

觀察組患者采用益腎暖宮湯聯(lián)合針灸治療。益腎暖宮湯方劑組成：菟絲子12 g，女貞子12 g，熟地黃 12 g，吳茱萸 12 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 9 g，黨參 9 g，艾葉 9 g，紫石英 12 g，制香附 9 g，炙甘草 6g，腎陽虛加巴戟天12 g，淫羊藿15 g；腎陰虛加墨旱蓮12 g，枸杞子15 g。每日1劑，水煎至400 mL分早晚兩次口服。自試管黃體期長方案實施伊始服用，至注射HCG之前停用。

1.5 觀察指標(biāo) 1）分別計算患者取卵數(shù)（穿刺取卵后得到的卵細(xì)胞數(shù)）、優(yōu)質(zhì)卵率、受精率、受精卵分裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率。2）妊娠結(jié)果：IVF-ET后14 d血β-HCG≥25 U/L為生化妊娠；胚胎移植后35 d陰道B超見妊娠囊胚芽及胎心者為臨床妊娠，胚胎移植后30 d陰道B超顯示子宮內(nèi)未見妊娠囊為未妊娠。3）性激素水平：取卵日收取第1管清亮無血染卵泡液（卵泡直徑＞16 mm，內(nèi)含1個卵母細(xì)胞，卵泡液未被血染），離心分離待檢。采用放射免疫法檢測性激素水平（FSH、LH、P、E2），試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供，所有步驟均嚴(yán)格按照試劑盒檢測要求進(jìn)行操作（批號：20170913、20170920、20170923、20170922）。4）中醫(yī)腎虛血瘀證狀積分：分別于降調(diào)節(jié)當(dāng)日和胚胎移植當(dāng)日對患者中醫(yī)證候積分進(jìn)行調(diào)查，自擬證候調(diào)查表由患者當(dāng)場填寫后回收，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（n）=（降調(diào)節(jié)日積分-胚胎移植日積）/降調(diào)節(jié)日積分×100%。顯效：n≥75%；有效：25%＜n＜75%；無效：n≤25%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各治療組前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超排卵反應(yīng)結(jié)果比較 兩組取卵數(shù)、受精率和受精卵分裂率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組取卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)卵率、受精率、受精卵分裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較（±s）Tab.1 Comparison of the number of ova taken，the rate of high-quality ova，fertilization，the division of fertilized ova and high-quality embryos between two groups（±s）

表1 兩組取卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)卵率、受精率、受精卵分裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較（±s）Tab.1 Comparison of the number of ova taken，the rate of high-quality ova，fertilization，the division of fertilized ova and high-quality embryos between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 取卵數(shù)（個）優(yōu)質(zhì)卵率（%）受精率（%）受精卵分裂率（%）優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）對照組 75 10.71±5.25 0.74±0.13 0.75±0.14 0.89±0.10 0.64±0.11觀察組 75 10.89±5.12 0.81±0.12*0.78±0.15 0.91±0.08 0.73±0.10*

2.2 生化妊娠率和臨床妊娠率比較 觀察組生化妊娠率高于對照組（χ2=6.828，P＜0.01），臨床妊娠率高于對照組（χ2=4.625，P=0.05），見表 2。

表2 兩組患者生化妊娠率和臨床妊娠率比較Tab.2 Comparison of biochemical and clinical pregnancy rates of patients between two groups

2.3 性激素水平比較 觀察組FSH、LH、P、E2水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者取卵日單個卵泡FSH、LH、P、E2水平比較（±s）Tab.3 Comparison of FSH，LH，P and E2 levels of individual follicles of patients between two groups（±s）

表3 兩組患者取卵日單個卵泡FSH、LH、P、E2水平比較（±s）Tab.3 Comparison of FSH，LH，P and E2 levels of individual follicles of patients between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù) FSH（mU/mL）LH（U/L）P E2（pg/L）對照組 75 7.52±2.64 0.71±0.32 3.55±0.83 57.38±15.03觀察組 75 8.53±2.59*0.89±0.36**3.89±0.81*62.75±14.36*（ng/L）

2.4 中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)證狀積分均有顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment of patients between two groups（±s）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment of patients between two groups（±s）

注：本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 75 28.10±6.13 13.37±3.28*觀察組 75 28.53±5.81 10.75±3.56*#

2.5 中醫(yī)證候療效比較 觀察中醫(yī)證候療效顯著高于對照組（χ2=7.786，P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者中醫(yī)證候療效比較Tab.5 Comparison of TCM syndromes of patients between two groups 例（%）

3 討論

目前IVF-ET一般采用超排卵方案，該法要求多個卵細(xì)胞共同發(fā)育。而在臨床實踐過程中雖然能夠獲得高數(shù)量的卵細(xì)胞，但優(yōu)質(zhì)卵率和優(yōu)質(zhì)胚胎率不高，從而導(dǎo)致妊娠率較大。胚胎在移植后能否著床是IVF-ET成功的關(guān)鍵，也是近年來難以解決的難題。正常情況下，子宮內(nèi)膜允許胚胎著床的時間很短，該時間內(nèi)子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最高水平，此時移植進(jìn)去的優(yōu)質(zhì)胚胎才能成功著床與子宮內(nèi)膜結(jié)合，促成受孕。如果胚胎質(zhì)量不好或子宮內(nèi)膜容受能力不足均會導(dǎo)致無法受孕[9]。

中醫(yī)認(rèn)為“腎氣盛，天癸至”，腎主生殖，為先天之本，貫穿女性整個生殖周期。腎所藏精氣是卵泡正常生長發(fā)育的保障，母體腎氣強(qiáng)弱決定了生殖技能的強(qiáng)弱[10]，腎氣充盈，則卵細(xì)胞發(fā)育成熟，腎陰虧虛，機(jī)體失于濡養(yǎng)則卵細(xì)胞量少、發(fā)育緩慢，卵泡發(fā)育障礙多由腎精腎氣不足引起?，F(xiàn)代輔助生殖技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，拓展了腎主生殖的內(nèi)涵。目前中醫(yī)藥在輔助生殖領(lǐng)域的研究越來越深入，在不孕癥的治療中確有其效。

腎氣不足、氣虛血瘀是不孕癥的基本病機(jī)[11]，辨證求因論治，為清除瘀血，須堅持以益腎暖宮、活血化瘀為主要方法。本研究以益腎暖宮湯聯(lián)合針灸輔助生殖，益腎暖宮湯由菟絲子、女貞子、熟地黃、吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、黨參、艾葉、紫石英、制香附、炙甘草組成，以菟絲子、女貞子為君，平補(bǔ)肝腎，涵育陰精；臣以熟地黃、吳茱萸助君藥滋腎填精、涵養(yǎng)胞宮，佐以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，川芎行氣活血，開郁止痛，黨參補(bǔ)中益氣，艾葉、紫石英溫經(jīng)暖宮，鎮(zhèn)心安神，制香附理氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，土鱉蟲破血逐瘀、去瘀生新，使以炙甘草調(diào)和諸藥兼補(bǔ)脾胃。全方共奏溫腎填精、活血化瘀、調(diào)和沖任、溫養(yǎng)胞宮之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，紫石英具有通暢血液，維持血管壁的彈性，鎮(zhèn)痛作用[12]；土鱉蟲具有溶解靜脈血栓，抑制血小板聚集，抗凝血等藥效[13]。補(bǔ)腎活血中藥具有降低子宮動脈血流阻力，改善子宮血液供給，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，提高其容受性，為胚胎著床提供良好的環(huán)境，同時與外源性激素有協(xié)同互補(bǔ)，利于卵細(xì)胞發(fā)育，協(xié)助受精卵著床[14-15]。通過提高胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受能力增加受孕機(jī)率。針灸療法是中醫(yī)中重要的非藥物療法之一，筆者根據(jù)針灸理論和多年的臨床實踐總結(jié)出補(bǔ)腎調(diào)沖陣法用于輔助治療IVF-ET患者。取穴為中極、太沖、子宮、三陰交。中極為任脈的要穴，通于女子胞宮，具有溫陽行氣，理血調(diào)經(jīng)之功效；太沖為理氣疏肝的要穴，具有疏肝解郁、清肝養(yǎng)血之功效；子宮為任脈的主要經(jīng)外奇穴，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的樞紐，刺激子宮、中極、太沖、子宮、三陰可調(diào)氣血，舒肝氣，益腎氣。

本研究顯示，觀察組優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于對照組，表明益腎暖宮湯聯(lián)合針灸輔助IVF-ET治療能夠發(fā)揮與外源性性激素的協(xié)同作用，提高優(yōu)質(zhì)卵率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，觀察組生化妊娠率和臨床妊娠率均顯著高于對照組，臨床效果顯著。通過對兩組取卵日單個卵泡FSH、LH、P、E2等性激素水平的比較發(fā)現(xiàn)，觀察組顯著高于對照組。

綜上所述，益腎暖宮湯聯(lián)合針灸治療多次IVF-ET有良好療效，本研究的局限性在于兩組患者均使用了針灸治療，無法充分說明中藥及針灸的作用，因此，本研究所得結(jié)論仍需進(jìn)一步研究予以證實。