季昭臣，胡海殷，李楠，王可儀，王虎城，張明妍，李凱，王輝，劉春香，鄭文科，張俊華

（天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，天津 301617）

心絞痛（AP）是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血與缺氧而引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。冠心病心絞痛歸為中醫(yī)“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，“陽微陰弦”是冠心病病機(jī)的基本概括[2]。氣虛血瘀是臨床最為常見的證型，故“益氣活血”是本病治療的基本法則之一。

中醫(yī)藥系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析證據(jù)庫（SMD-TCM）是專注于中醫(yī)藥二次研究證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用的數(shù)據(jù)庫平臺(tái)。天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心已完成了中醫(yī)藥臨床證據(jù)庫系統(tǒng)（EVDS）的建立，SMD-TCM作為其中一個(gè)子庫，已完成前后臺(tái)網(wǎng)站搭建、文獻(xiàn)證據(jù)信息錄入及評價(jià)等，并將實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)自動(dòng)化和證據(jù)信息可視化呈現(xiàn)；授權(quán)用戶可根據(jù)自身需求導(dǎo)出相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)及其相應(yīng)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)和報(bào)告規(guī)范質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，SMDTCM可為中醫(yī)藥二次研究的證據(jù)整合、分析、轉(zhuǎn)化輸出提供技術(shù)與平臺(tái)支持。

當(dāng)前，已有一定數(shù)量的關(guān)于口服益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)評價(jià)研究，但缺乏系統(tǒng)的梳理和評價(jià)。本次研究基于SMD-TCM（http：//www.tcmevd.com/evidence/index）對收錄的口服益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行再評價(jià)；藉此對SMD-TCM平臺(tái)的各部分功能進(jìn)行驗(yàn)證和測試，為用戶提供參考及應(yīng)用示范。

1 方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1）研究對象：冠心病心絞痛（包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛）的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析，對系統(tǒng)評價(jià)中納入的原始研究數(shù)量不做限制。2）干預(yù)措施：系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的干預(yù)措施為口服益氣活血類中成藥（藥品說明書中明確表示：具有“益氣”“補(bǔ)氣”功效或提及對“氣虛證”具有療效；且同時(shí)具有“活血”“行血”功效或提及對“血瘀證”具有療效的口服中成藥方可納入）。對是否與其他藥物聯(lián)用不作限制；加載試驗(yàn)中，試驗(yàn)組與對照組的基礎(chǔ)治療需一致。3）結(jié)局指標(biāo)：對所納入系統(tǒng)評價(jià)采用的評價(jià)指標(biāo)不做限制。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已撤回的文獻(xiàn)；②干預(yù)措施為中藥注射劑的研究；③冠心病心絞痛合并其他癥的研究。

1.2 檢索策略 登錄SMD-TCM檢索窗口，研究類型限定為“Meta分析”，檢索時(shí)間不限制，疾病名稱限定為“心絞痛”并通過“疾病名稱”進(jìn)行檢索。證據(jù)庫內(nèi)獲取的主題詞包括：心絞痛/I20.900（心絞痛、老年冠心病心絞痛、急性心絞痛、冠心病心絞痛）；穩(wěn)定型心絞痛/I20.805（穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型勞累性心絞痛、痰瘀互阻型穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛、冠心病穩(wěn)定型心絞痛）；不穩(wěn)定型心絞痛/I20.000（不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病不穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛）。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，必要時(shí)全文閱讀，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。如有爭議，則討論解決或由第3位研究者共同裁決。

1.4 資料提取 利用證據(jù)庫導(dǎo)出納入研究的基本信息，導(dǎo)出內(nèi)容包括：題目、作者、國籍、發(fā)表年份、作者單位、疾病類型、納入文獻(xiàn)類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法（方法質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量）等。由研究者補(bǔ)充提取內(nèi)容包括：數(shù)據(jù)庫檢索情況、研究結(jié)果（陽性/陰性、局限性）、不良反應(yīng)等。

1.5 質(zhì)量評價(jià) 利用證據(jù)庫導(dǎo)出納入研究的AMSTAR量表和PRISMA量表評價(jià)結(jié)果，總結(jié)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及報(bào)告質(zhì)量，并分析問題及原因。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)178篇，最終納入文獻(xiàn)26篇，納入文獻(xiàn)的篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Fig.1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本情況 對納入的26篇[3-28]系統(tǒng)評價(jià)基本特征進(jìn)行分析，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。發(fā)表時(shí)間從2004—2018年，平均每年發(fā)表1.73篇，其中2012年最多，為6篇，歷年發(fā)表情況見圖2。

圖2 口服益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛系統(tǒng)評價(jià)歷年發(fā)表數(shù)量情況Fig.2 Annual published quantity of literatures of the systematic review/meta-analysis of Yiqi Huoxue oral Chinese patent medicines for the treatment of angina pectoris

2.3 檢索數(shù)據(jù)庫數(shù)量 納入研究平均檢索數(shù)據(jù)庫5.3 個(gè)，最多 9 個(gè)[9，25]，最少 1 個(gè)[6]；26 個(gè)系統(tǒng)評價(jià)均對中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索，其中檢索中文數(shù)據(jù)庫最多6個(gè)[9]，最少1個(gè)[6]，在所有被檢中文數(shù)據(jù)庫中，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫最為常用，達(dá)25次，另有21個(gè)研究檢索了萬方數(shù)據(jù)庫，20個(gè)研究檢索了維普數(shù)據(jù)庫。共有19個(gè)系統(tǒng)評價(jià)對英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索，占總數(shù)的 73.1%。其中檢索英文數(shù)據(jù)庫最多 5 個(gè)[8，12，25]，最少 1 個(gè)[5，11，14，28]；在所有被檢英文數(shù)據(jù)庫中，Cochrane Library最為常用，達(dá)16次，另有14個(gè)研究檢索了PubMed，12個(gè)研究檢索了EMBASE。數(shù)據(jù)庫被檢頻數(shù)，見表1。

表1 數(shù)據(jù)庫被檢頻數(shù)表Tab.1 Quantity of searched databases

2.4 納入臨床試驗(yàn)類型與數(shù)量 26篇系統(tǒng)評價(jià)中，1篇納入的原始文獻(xiàn)類型限定為“隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或臨床對照試驗(yàn)（CCT）”，其余納入原始文獻(xiàn)均為RCT。納入數(shù)量方面，最少7篇[14]，最多36篇[13]，總計(jì)437個(gè)RCT。

26篇系統(tǒng)評價(jià)中，12篇采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具（ROB），11篇采用Jadad量表，1篇同時(shí)參考了Jadad量表和ROB[9]，有2篇未明確報(bào)告方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具[5，23]。

2.5 納入系統(tǒng)評價(jià)的干預(yù)措施 26篇系統(tǒng)評價(jià)中，共涉及6種口服中成藥。其中，10篇評價(jià)通心絡(luò)膠囊（38.5%），7篇評價(jià)麝香保心丸（26.9%），4篇評價(jià)腦心通（15.4%），2篇評價(jià)芪參益氣滴丸（7.7%），2篇評價(jià)穩(wěn)心顆粒（7.7%），1篇評價(jià)參松養(yǎng)心膠囊（3.8%）。

2.6 結(jié)局指標(biāo)和主要結(jié)論 26篇系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告了不同的結(jié)局指標(biāo)。其中，25篇報(bào)告了心絞痛癥狀改善情況；21篇報(bào)告了心電圖改善情況；5篇報(bào)告了心絞痛發(fā)作次數(shù)；心絞痛持續(xù)時(shí)間、血液流變學(xué)改善、血脂改善情況各有2篇進(jìn)行報(bào)告；12導(dǎo)聯(lián)中ST段下降的導(dǎo)聯(lián)數(shù)（NST）、ST段缺血情況改善、ST段壓低數(shù)值總和（∑ST）、室性早搏改善比較、心電圖ST段改善情況、心絞痛防治作用各有1篇進(jìn)行報(bào)告。整體結(jié)局指標(biāo)情況。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征Tab.2 Basic characteristic of including literatures

納入的26篇系統(tǒng)評價(jià)均報(bào)告了陽性結(jié)果，認(rèn)為口服“益氣活血”類中成藥對冠心病心絞痛具有療效，但也均認(rèn)為研究結(jié)果的可靠性需進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；對證據(jù)質(zhì)量提出質(zhì)疑，包括“證據(jù)級別低”“證據(jù)不充分”，存在“發(fā)表偏倚”“混雜偏倚”“語言偏倚”等。

2.7 納入系統(tǒng)評價(jià)的安全性報(bào)告 本研究納入的26篇系統(tǒng)評價(jià)中，有17篇報(bào)告“存在不良反應(yīng)”，7篇未提及不良反應(yīng)[8，13，16，19，25，27-28]（26.9%），2篇[21，28]（7.7%）報(bào)告“無不良反應(yīng)”。

17篇報(bào)告“存在不良反應(yīng)”的系統(tǒng)評價(jià)中，有14篇對具體情況進(jìn)行了報(bào)告，但各系統(tǒng)評價(jià)未報(bào)告不良反應(yīng)涉及的具體發(fā)病例數(shù)。不適癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道、心臟、頭面、口鼻不適及皮膚異常等。

2.8 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià) 通過SMD-TCM導(dǎo)出納入研究的AMSTAR量表和PRISMA量表的評價(jià)結(jié)果，并進(jìn)行分析。分析結(jié)果見開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）。

2.8.1 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入研究在2個(gè)方面質(zhì)量較高?！疤峁┘{入和排除的研究清單”，26篇符合；“開展系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析前，確定研究問題及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)”，25篇符合。

納入研究在3個(gè)方面質(zhì)量較低?！皩ο嚓P(guān)利益沖突進(jìn)行了報(bào)告”，26篇不符合，在資金來源和利益沖突方面存在選擇性報(bào)告的問題；“納入標(biāo)準(zhǔn)考慮發(fā)表情況（如灰色文獻(xiàn)）”，26篇不符合，常忽略灰色文獻(xiàn)檢索、發(fā)表類型及發(fā)表語言的重要性，直接導(dǎo)致了研究結(jié)果的不確定性；“實(shí)施廣泛、全面的文獻(xiàn)檢索”，23篇不符合，在文獻(xiàn)檢索方面應(yīng)用的數(shù)據(jù)庫總量太少或易忽略英文庫的檢索，造成檢索不全面或漏檢，導(dǎo)致重要證據(jù)的丟失。

2.8.2 報(bào)告規(guī)范質(zhì)量評價(jià) 納入研究在6個(gè)方面質(zhì)量較高。信息來源：26篇對每個(gè)被檢索數(shù)據(jù)庫及結(jié)果進(jìn)行報(bào)告；結(jié)果綜合：26篇對每個(gè)Meta分析結(jié)果、可置信區(qū)間和異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行報(bào)告；標(biāo)題：25篇明確報(bào)告了研究類型為系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析；結(jié)構(gòu)式摘要：25篇提供了結(jié)構(gòu)式的較詳盡的摘要信息；其他分析（結(jié)果部分）：25篇按研究需求對其他分析結(jié)果進(jìn)行了報(bào)告（敏感性分析、亞組分析等）；結(jié)論：25篇對結(jié)果進(jìn)行概述性的解析，并給出該研究對未來的啟示或作用。

納入研究在4個(gè)方面質(zhì)量較低。26篇未報(bào)告“方案和注冊”，國內(nèi)研究均不注重前期研究方案的設(shè)計(jì)及注冊；18篇未報(bào)告“資料條目”，國內(nèi)系統(tǒng)評價(jià)普遍忽略了資料提取條目的報(bào)告；14篇未報(bào)告“其他分析（方法部分）”，國內(nèi)系統(tǒng)評價(jià)在統(tǒng)計(jì)分析的方法學(xué)方面欠缺全面，未能合理的應(yīng)用各種分析方法（敏感性分析、亞組分析等）對原始文獻(xiàn)進(jìn)行分析；18篇未報(bào)告“資金情況”，國內(nèi)研究常忽略資金來源及利益沖突的報(bào)告，降低了研究結(jié)果的客觀性。

3 討論

3.1 臨床證據(jù)現(xiàn)狀 納入的系統(tǒng)評價(jià)共涉及6種口服益氣活血類中成藥，在治療冠心病心絞痛的療效判定上，全部研究均報(bào)告了陽性結(jié)果，但也均在結(jié)論中提出了證據(jù)質(zhì)量不高或不充分的問題，其主要原因是納入原始臨床研究在方法學(xué)方面存在較多不足。

本次系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)的總體情況顯示，AMSTAR量表及PRISMA量表?xiàng)l目滿足率均較低，表明目前中文發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)普遍存在方法學(xué)質(zhì)量較低、研究報(bào)告不夠規(guī)范等問題，需在證據(jù)應(yīng)用時(shí)予以重視，同時(shí)也要加強(qiáng)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的方法學(xué)培訓(xùn)，并促進(jìn)研究流程透明化。

3.2 SMD-TCM應(yīng)用體會(huì) 基于SMD-TCM實(shí)現(xiàn)證據(jù)總結(jié)與質(zhì)量評價(jià)分析可大幅縮短研究時(shí)間。目前，該庫僅收錄全部中文系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)，研發(fā)團(tuán)隊(duì)將陸續(xù)完成英文文獻(xiàn)的錄入及評價(jià)工作并及時(shí)更新。隨著質(zhì)量評價(jià)工具（AMSTAR）及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的更新，團(tuán)隊(duì)也將陸續(xù)對方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)、報(bào)告規(guī)范質(zhì)量評價(jià)等數(shù)據(jù)進(jìn)行更新。

SMD-TCM將在使用中不斷更新完善，加強(qiáng)落實(shí)“開放、共建、共學(xué)”方針，為中醫(yī)藥二次研究的質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)總結(jié)與分析提供高效率的技術(shù)平臺(tái)，服務(wù)證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。