張菀桐 ，王旭杰 ，高蕊 ，李秋艷 ，朱寶琛 ，翁維良

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

緩慢性心律失常（BA）作為以心率減慢為特征，可伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的一類心血管疾病統(tǒng)稱[1]，可致臟器供血不足，出現(xiàn)乏力、低血壓、心悸及腦供血不足所致的頭暈、黑矇等，重者出現(xiàn)心絞痛，心力衰竭癥狀，暈厥等改變。永久起搏器植入（PPI）作為一種有創(chuàng)性介入治療手段，在全球范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，PPI能夠很大程度緩解患者由于心率偏低、供血不足出現(xiàn)的各類臨床癥狀，同時(shí)降低暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。但起搏器植入后如電極脫位、發(fā)生囊袋血腫或感染癥狀、血?dú)庑?、起搏綜合征等并發(fā)癥[2]發(fā)生率也持續(xù)增加，同時(shí)起搏器置入術(shù)后有新發(fā)心房顫動(dòng)的可能，可導(dǎo)致患者心功能惡化[3]，高齡患者或心功能不良的患者并不支持PPI治療。阿托品、氨茶堿等西藥治療雖然可提高心率，但不可長期使用，單純的西藥單靶點(diǎn)治療也增加了“心律失常致心律失?！憋L(fēng)險(xiǎn)。因此臨床安全有效藥物的研發(fā)顯得尤為重要。

名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)是我國寶貴的醫(yī)療財(cái)富，翁維良教授全國名中醫(yī)師從郭士魁先生，繼承了郭老芳香溫通治療BA的臨床經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)現(xiàn)在BA病勢(shì)加重、合并疾病多、年齡跨度大的發(fā)病特點(diǎn)，以溫陽、活血、理氣為治療法則，臨床治療BA取得了一定的治療優(yōu)勢(shì)。但BA作為心血管疑難重癥，多需長期服藥，如何對(duì)長期服藥的患者進(jìn)行療效評(píng)估，開展符合名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承特色的長時(shí)醫(yī)案分析，是本文關(guān)注的重點(diǎn)。針對(duì)首診有效人群，課題組開展長期隨訪，分析其病情波動(dòng)情況、用藥變動(dòng)情況，現(xiàn)以3例典型病案為例，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)的方法，對(duì)翁維良教授治療BA的臨床經(jīng)驗(yàn)開展典型醫(yī)案分析，探索緩慢性心律失常長時(shí)動(dòng)態(tài)治療方案分析策略，探索個(gè)體化醫(yī)療及中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)傳承的有效方法。

1 研究對(duì)象與個(gè)案分析方法

1.1 研究對(duì)象 緩慢性心律失常數(shù)據(jù)來源于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院2015年1月至2018年6月期間的翁維良教授門診緩慢性心律失常病例資料，只要明確診斷為緩慢性心律失常的患者，且心電圖符合各種類型緩慢性心律失常的心電圖特點(diǎn)，并且

1.2 個(gè)案分析方法 1）記錄患者每診用藥情況及服藥后療效變化，運(yùn)用Excel折線圖及柱狀圖進(jìn)行描述分析。2）通過逐條總結(jié)每個(gè)病案療效變化影響因素，歸納長時(shí)病案診療波動(dòng)原因，并與名老中醫(yī)進(jìn)行深度訪談，明確用藥思路。

2 結(jié)果

2.1 典型病案 病案1，患者女性，58歲，2015年5月初診。主訴：反復(fù)頭暈半年余，黑矇時(shí)發(fā)，就診于上海當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）結(jié)果提示，最小心率 23次/分，最長心臟停搏（RR）間歇 4.3 s，由于患者當(dāng)時(shí)已發(fā)作黑矇癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議植入起搏器，患者拒絕。

治療分析：患者就診時(shí)最小心率23次/分，最長RR間歇4.3 s，黑矇時(shí)發(fā)，在運(yùn)動(dòng)及坐公交時(shí)曾出現(xiàn)一過性黑矇致站立不穩(wěn)，疲倦乏力癥狀明顯，辨證為陽虛血瘀型，以溫陽、益氣、活血為治療大法，治療目的為提高最小心率，縮短心臟停搏時(shí)間，改善黑矇、頭暈癥狀。由于最小心率偏低，開始用藥時(shí)翁維良教授即加入蜜麻黃3 g，以求提高最小心率，重用溫陽藥物，以溫脾腎之陽，鼓動(dòng)心氣心陽，治療1個(gè)月后，患者最小心率提升至40次/分，平均心率提升至57次/分，判斷溫陽益氣活血治療有效。自2015年5月至2018年7月，患者從每月復(fù)診，改為每三月到半年復(fù)診，在3年的治療過程中，患者最小心率有所波動(dòng)，但均未再下降至23次/分。治療過程中，曾增加麻黃用量以求進(jìn)一步提高心率，但效果欠佳，Holter提示，該患者的最小心率提升已與麻黃用量無明顯相關(guān)性，但最大心率受其影響明顯，建議在今后的臨床診療中可逐步縮減麻黃用量。另外值得注意的是，在減少溫陽藥物數(shù)量的處方中，患者心率下降明顯，提示，該患者陽虛為本病機(jī)明顯，元陽不足為其發(fā)病的根本原因，不可輕易減少如肉桂、干姜等溫陽藥物使用。

自2017年夏季開始，患者已改為每2日服藥1劑，病情穩(wěn)定。由于該患者訴求長期中醫(yī)調(diào)理，在今后的診療過程中，應(yīng)在穩(wěn)定病情的前提下，逐步減少藥物用量，抓住適合該患者的核心處方，改為粉劑，提高用藥的便捷度見圖1、2。

圖1 療效與用藥分析圖Fig.1 Analysis graph of curative effect and medication

圖2 最小心率與最長RR間期波動(dòng)圖Fig.2 Minimum heart rate and the longest RR interval fluctuation graph

按用藥頻率高低排序：溫陽藥物：高良姜，蓽茇，蜜麻黃，肉桂，干姜，桂枝，細(xì)辛。理氣活血藥物：延胡索，赤芍，郁金，丹參。益氣藥物：生黃芪，太子參，北沙參，刺五加，黃精。佐使藥物：五味子，陳皮，黃連，合歡皮，神曲。

案例2，患者男性，年齡20歲，2016年12月初診。主訴：6年間暈厥2次，均發(fā)作于坐起后出現(xiàn)，每次持續(xù)數(shù)秒，腦部磁共振成像（MRI）平掃未見異常，懷疑心源性暈厥，Holter提示2度2型竇房傳導(dǎo)阻滯，患者符合起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已建議植入起搏器，但由于患者就診時(shí)僅有20歲，面臨著終身隨訪的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者暫時(shí)拒絕植入。

治療分析：患者就診時(shí)最低心率為36次/min，但患者心率＜40次/分多發(fā)于清醒狀態(tài)下（7∶00—22∶00），心率波動(dòng)較大，并且患者已有暈厥史，時(shí)發(fā)黑矇，治療面臨著一定風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣陜H20歲，但氣短乏力癥狀明顯，初診時(shí)自訴上2層樓即有喘憋感，面色白，唇色暗紅，輕度脫發(fā)。辨證為陽郁血瘀型，治療目的為提高最小心率，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。在兩年的治療中，患者依從性好，按時(shí)服藥，但依舊熬夜較多，2017年8月因飲酒出現(xiàn)病情反復(fù)，提示熬夜及飲酒可能是影響療效的危險(xiǎn)因素。治療初期翁維良教授益氣溫陽、理氣活血并用，意在溫煦振發(fā)心腎陽氣，并在3診后加入蜜麻黃6 g，意在保證患者清醒狀態(tài)下無心源性暈厥產(chǎn)生，患者最小心率自2017年9月至今始終保持在40次/分。自2018年初，逐漸減少藥味及藥量，癥狀改善，心率穩(wěn)定，暫時(shí)已無需植入起搏器。如何在穩(wěn)定心率的情況下停藥將是后續(xù)治療的重點(diǎn)。見圖3。

按用藥頻率高低排序：溫陽藥物：高良姜、蓽茇、蜜麻黃、肉桂、桂枝、細(xì)辛、干姜。理氣活血藥物：延胡索、郁金、赤芍、丹參。益氣藥物：太子參、生黃芪、三七粉、刺五加、黃精。佐使藥物：陳皮、苦參、神曲、黃連、五味子。

病案3 患者女78歲，2016年9月初診，主訴：自1993年首次出現(xiàn)黑矇開始，近25年間反復(fù)檢測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖，可看出心率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，至2016年患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重黑矇，就診檢查Holter（2016年 9月 1日）：最小心率 33次/min，平均心率54次/min，由于黑矇癥狀近23年反復(fù)發(fā)作，醫(yī)院建議植入起搏器，患者因年齡較大，拒絕手術(shù)治療。

治療分析：患者病程較長，自1993年首次出現(xiàn)黑矇至2016年，心率逐年下降，由此看出，對(duì)于心動(dòng)過緩患者，部分未達(dá)到起搏器植入的標(biāo)準(zhǔn)，但由于無藥物干預(yù)，心率將逐年降低，提示針對(duì)“起搏器前狀態(tài)”患者，早期的藥物干預(yù)可以更好得逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過緩的進(jìn)程。

鑒于患者黑矇、頭暈頻發(fā)，且年齡較大，若暈厥后帶來的后果嚴(yán)重，即首診起翁維良教授就加蜜麻黃6g，效果顯著，服藥1個(gè)月后最小心率提高至45次/分，但仍有黑矇，僅發(fā)作頻率降低。2診時(shí)基本守法守方，加大蜜麻黃用量至9 g，服藥1個(gè)月后Holter結(jié)果平均心率與最大心率提高，最小心率無變化，患者1個(gè)月間黑矇僅發(fā)作一次，但出現(xiàn)了服用蜜麻黃而導(dǎo)致的偶發(fā)手顫，及溫陽藥物導(dǎo)致的口干。遂3診起停用蜜麻黃，溫陽藥物減量，心率明顯降低。至此提示醫(yī)者患者對(duì)麻黃敏感度較大，在調(diào)整蜜麻黃用量時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，探索最低有效的使用劑量，對(duì)該患者十分關(guān)鍵。因此，后續(xù)治療翁維良教授不斷調(diào)整蜜麻黃及溫陽藥物使用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 g蜜麻黃為患者可接受的最低有效劑量，且服用時(shí)無手顫癥狀，在蜜麻黃降至3 g時(shí)，加重溫陽藥物的用量患者并未出現(xiàn)口干等不適，說明患者之前的不適感多由于蜜麻黃用量過大導(dǎo)致?；颊攥F(xiàn)已年近80歲，服藥無明顯不適，最小心率雖已提高至47次/分，仍不建議過快停藥，對(duì)其后續(xù)治療，應(yīng)注重減停蜜麻黃，同時(shí)以整體調(diào)理，維持心率為主。見圖3。

圖3 療效與用藥分析圖Fig.3 Analysis graph of curative effect and medication

按用藥頻率高低排序：溫陽藥物：高良姜、蓽茇、肉桂、干姜、蜜麻黃、細(xì)辛。理氣活血藥物：延胡索、郁金、赤芍、丹參。益氣藥物：太子參、生黃芪、北沙參、刺五加。佐使藥物：苦參、黃連、陳皮。

2.2 基于半定量分析的緩慢性心律失常臨床診療規(guī)律探索 通過對(duì)長時(shí)醫(yī)案進(jìn)行藥物、療效變化、患者服藥情況、及翁維良教授用藥經(jīng)驗(yàn)的匯總，對(duì)患者的整體情況進(jìn)行半定量分析，逐條總結(jié)可能引起療效波動(dòng)的影響因素，通過積累，最終形成翁維良教授治療BA的輔助決策系統(tǒng)。現(xiàn)已總結(jié)出需要關(guān)注的因素如下：1）BA治療后盡管療效顯著，但不可驟然停藥，其建議的停藥方式為逐步減少藥味藥量及減少用藥頻率兩個(gè)方法。2）在病情穩(wěn)定計(jì)劃減停藥物時(shí)，首先減停的應(yīng)是益氣類藥物，溫陽類藥物應(yīng)最后變動(dòng)，60%典型醫(yī)案中，患者首先停用益氣藥物，對(duì)心率無明顯影響。3）蜜麻黃首次使用對(duì)患者最低心率影響較大，但長期使用中，并未顯示明顯的量效關(guān)系，建議如患者首診及2診時(shí)心率已經(jīng)明顯提升，在后續(xù)治療中建議尋找蜜麻黃最小有效劑量（多數(shù)患者資料提示3～6 g之間），逐漸減停。4）佐使藥物使用最多的為苦參、黃連，原因一是部分患者為快慢綜合征，最大心率偏大，最小心率偏低，二是防治患者服用溫陽類藥物燥熱之性。兩藥雖藥性偏寒，但在使用中并未提示干預(yù)最小心率提高。5）高良姜、蓽茇、延胡索為有效長時(shí)病例各診次使用頻率較高的藥物，該3種藥物為翁維良教授及郭士魁名老中醫(yī)治療BA核心處方中均包含的藥物，體現(xiàn)了翁維良教授繼承郭老芳香溫通治療BA的臨床經(jīng)驗(yàn)。自2015年之后，翁維良教授開始重于郁金、干姜，充分體現(xiàn)了其治療BA應(yīng)用溫陽、理氣、活血大法的治療理念。

圖4 療效與用藥分析圖Fig.4 Analysis graph of curative effect and medication

3 討論

翁維良教授在多年的臨床實(shí)踐中擴(kuò)大了血瘀證的內(nèi)涵，提出“心病多瘀，久病多瘀，怪病多瘀”[4]，以活血化瘀為法治療心血管系統(tǒng)疾病。翁維良教授在其師郭士魁治療BA的基礎(chǔ)上開展臨床探索，對(duì)郭老治療BA的常用方案（寬胸丸合麻黃附子細(xì)辛湯）進(jìn)行優(yōu)化，通過比較發(fā)現(xiàn)，翁維良教授繼承郭老芳香溫通的治療思路，仍堅(jiān)持延胡索、高良姜、蓽茇藥物的使用，但為了保證患者長期用藥的安全性，將附子、細(xì)辛去掉，改用肉桂、干姜溫?zé)嶂氛駣^腎陽，鼓動(dòng)心陽；同時(shí)將價(jià)格較高的檀香改為郁金，一是郁金與延胡索配伍使用，增加全方理氣活血、破滯開郁之效，二是郁金味辛、苦、性寒，以佐制溫陽藥物的溫燥之性。

通過圖文分析，從用藥頻率就可以直觀看出，翁老更偏重溫陽藥物的運(yùn)用，以高良姜、蓽茇出現(xiàn)頻次較高，翁維良教授認(rèn)為BA的主要病機(jī)為陽虛、氣滯、血瘀，其發(fā)病或因年老體衰、脾腎陽虛尤甚，導(dǎo)致心陽不足，鼓動(dòng)無力，或因氣滯血瘀，胸陽勢(shì)微，寒氣聚于清陽之府，心脈失養(yǎng)，鼓動(dòng)無力。故用高良姜芳香性溫，溫中散寒[5]，蓽茇大辛大熱，破滯氣，開郁結(jié)[6]，共奏芳香溫通之效。同時(shí)翁維良教授認(rèn)為BA多以心、腎、脾陽俱虛為主，當(dāng)并補(bǔ)陽氣，故另兩味核心藥物為肉桂、干姜，芳香溫通與溫補(bǔ)腎陽藥物同時(shí)使用，而達(dá)到通心陽，溫腎陽之功效。另外針對(duì)BA陽虛氣滯血瘀的常見病機(jī)，一方面翁維良教授認(rèn)為腎育元陽元陰，腎陽不足、推溫煦動(dòng)臟腑功能均下降，心腎陽虛，氣血運(yùn)行緩慢，形成血瘀，血瘀作為新的致病因素，會(huì)加重陽氣推動(dòng)不利；另一方面由于瘀毒、氣滯、痰濁等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，導(dǎo)致陽氣無法正常運(yùn)行，出現(xiàn)心脈鼓動(dòng)無力、運(yùn)行澀遲，故在核心處方中重用延胡索、郁金理氣活血，解陽郁、血瘀之機(jī)，并與芳香溫通之蓽茇共奏散陰寒、開心竅之效[7]。翁維良教授認(rèn)為由于BA致病原因差異、病程長短，個(gè)體稟賦不同的影響，在BA的病機(jī)演化中常以“陽虛（郁）、血瘀、氣滯”等相互兼夾、轉(zhuǎn)化，從而表現(xiàn)出不同而復(fù)雜的致病特點(diǎn)，但多以陽虛、氣滯、血瘀為主要病機(jī)，形成溫陽、理氣、活血治療大法。

名老中醫(yī)是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的杰出代表，針對(duì)其臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與傳承，不僅能極大豐富中醫(yī)學(xué)理論體系，還能為中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)步產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用[8-9]。因此總結(jié)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥規(guī)律和學(xué)術(shù)思想，對(duì)中醫(yī)藥薪火相傳具有重要意義。個(gè)案報(bào)道一直是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的常用體例，但由于缺少量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，且缺少規(guī)律總結(jié)，使得名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)多以點(diǎn)狀散在[10]。同時(shí)名老中醫(yī)病案多有病情錯(cuò)綜復(fù)雜、治療周期長的特點(diǎn)，因此如何探索符合中醫(yī)診療特色的動(dòng)態(tài)治療方案分析策略，是中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承面臨的挑戰(zhàn)[11]。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化醫(yī)療，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)地利用患者個(gè)人信息來優(yōu)化診療的醫(yī)學(xué)范式。這種模式背后的主要?jiǎng)訖C(jī)是一個(gè)公認(rèn)的事實(shí)，即患者對(duì)一種藥物治療的反應(yīng)往往不同，包括藥物的主要療效和不良反應(yīng)[12-13]，因此逐條總結(jié)每個(gè)患者的診療經(jīng)驗(yàn)及規(guī)律，進(jìn)行積累，最終通過個(gè)案規(guī)律匯總，逐步挖掘各類人群特征的用藥規(guī)律，應(yīng)是進(jìn)行名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)挖掘的前提條件。本研究內(nèi)容即從個(gè)案出發(fā)，通過對(duì)個(gè)體長時(shí)診療方案的分析，找到病情波動(dòng)的影響因素，為中醫(yī)動(dòng)態(tài)治療方案分析提供新思路。