廖 莎，喬振虎，張嫻慧，寧 捷

（1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院麻醉科 廣西 南寧 53001）

（2 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū) 廣西 南寧 53001）

（3 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西 南寧 53001）

腔隙性腦梗死（lacunar infarction, LI）是大腦半球或腦干深部的小動(dòng)脈管腔堵塞，引起的小范圍腦組織缺血性壞死的一種疾病，壞死病灶的直徑一般為0.2 ～15 mm。是臨床常見的腦血管疾病[1]。腔隙性腦梗死的患者通常合并有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，這部分患者往往因?yàn)楹喜⒒A(chǔ)疾病，在麻醉實(shí)施過(guò)程中容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，因此麻醉應(yīng)用于腔隙性腦梗死患者的安全性顯得尤為重要。部分腔隙性腦梗死的患者同時(shí)合并消化道疾病，這部分患者有行無(wú)痛胃鏡檢查的需求，本研究旨在探討無(wú)痛胃鏡檢查應(yīng)用于腔隙性腦梗死患者的安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院2020 年7 月—12 月收治并行無(wú)痛胃鏡檢查的腔隙性腦梗死住院患者42 例，術(shù)前經(jīng)頭顱CTA 檢查，將CTA 檢查診斷存在腦血管狹窄的患者分為A 組，無(wú)腦血管狹窄的患者分為B 組，每組21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50 ～70歲，且血壓控制在正常范圍者。（2）頭顱CTA 及顱腦MRI 均確診腔隙性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有上呼吸道感染者；（2）ASA ≥Ⅳ級(jí)；（3）術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙；（4）MRI 診斷為陳舊性腔隙性腦梗死的患者；（5）合并嚴(yán)重的重要器官功能不全；（6）存在藥物濫用史。藥物：丙泊酚乳狀注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：0.1 g/10 mL）；依托咪酯乳狀注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：20 mg/10 mL）。術(shù)前兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

患者術(shù)前使用一次性靜脈留置針（國(guó)械注準(zhǔn)20173150907，規(guī)格：24 G×19 mm/Z-G）建立靜脈通道，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者心率，左上臂無(wú)創(chuàng)血壓，SpO2及BIS，鼻導(dǎo)管吸氧流量：5 L/min。兩組患者均在術(shù)前推注丙泊酚與依托咪酯混合液（混合液為依托咪酯20 mg 與丙泊酚0.1 g 混合成0.5%丙泊酚注射液共20 mL）[2]，以丙泊酚0.5 mg/kg 計(jì)算的劑量勻速推注，推注時(shí)間1 min。術(shù)中控制BIS 數(shù)值40 ～60。結(jié)合BIS 數(shù)值及術(shù)中患者體動(dòng)情況，可再次追加丙泊酚依托咪酯混合液，每次追加0.25 mg/kg 計(jì)量的丙泊酚。術(shù)中若心率＜50 次/分，給予阿托品0.3 mg靜脈注射，若收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%，給予麻黃堿1 mg/次靜脈注射，SpO2≤95%時(shí)，托患者下頜暢通呼吸道，SpO2≤90%時(shí)放置鼻咽通氣管或囑內(nèi)鏡醫(yī)師退內(nèi)鏡，給予麻醉面罩輔助或控制呼吸[3]。術(shù)后第3 d 再次予患者行顱腦MRI 檢查，與術(shù)前MRI 做對(duì)比，記錄腔隙性腦梗死病灶的部位有無(wú)增加、病灶大小有無(wú)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、依托咪酯的最終使用劑量。記錄胃鏡檢查時(shí)間（胃鏡進(jìn)入及離開口腔時(shí)間）、復(fù)蘇時(shí)間（胃鏡離開口腔至患者自主睜眼時(shí)間）和離室時(shí)間（患者自主睜眼至滿足麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥9 分的時(shí)間，麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用PADSS 評(píng)分）。記錄所有患者術(shù)中、術(shù)后低血壓（收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%）、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50 次/min）、低氧血癥（SpO2≤90%）、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率；同一位放射科高年資副主任醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后頭顱MRI 平掃的片子進(jìn)行比對(duì)，統(tǒng)計(jì)患者的腔隙性腦梗死病灶范圍有無(wú)增加，病灶的數(shù)量有無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間、丙泊酚，依托咪酯的用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間、丙泊酚用量、依托咪酯用量比較（ ± s）

表2 兩組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間、丙泊酚用量、依托咪酯用量比較（ ± s）

組別 例數(shù) 檢查時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 離院時(shí)間/min A 組 21 5.81±1.54 7.62±1.32 9.29±3.72 B 組 21 6.00±1.30 7.05±1.31 10.00±4.06 t 0.433 1.407 0.595 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 丙泊酚/mg 依托咪酯/mg A 組 21 31.89±8.85 6.38±1.77 B 組 21 34.65±6.28 6.93±1.26 t 1.166 1.166 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)（低血氧、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、惡心嘔吐），兩組患者術(shù)前術(shù)后的顱腦MRI 平掃對(duì)比，未見新增病灶，原病灶范圍未見增大。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)比較（例）

3.討論

腔隙性腦梗死的患者病情的變化往往與患者是否合并高血壓、糖尿病，以及患者的收縮壓水平呈正相關(guān)[4]，老年的腔隙性腦梗死的患者，他們血壓的調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差，機(jī)體的代償能力下降，在麻醉藥物的作用下，容易出現(xiàn)血壓波動(dòng)過(guò)大，低血壓，低血氧等麻醉的不良反應(yīng)[5-6]。甚至有一部分的腔隙性腦梗死的患者臨床癥狀為頭暈、惡心嘔吐[7]。為了提高患者的舒適度，在麻醉過(guò)程中，不僅要維持患者的血壓穩(wěn)定，避免低血氧，同時(shí)還要控制頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率。

丙泊酚依托咪酯混合液在無(wú)痛胃鏡診療是比較成熟的無(wú)痛胃鏡的用藥方法之一。依托咪酯20 mg 與1%丙泊酚100 mg，按照容量比1 ∶1 混合，能降低麻醉后惡心嘔吐的發(fā)生率。使用丙泊酚依托咪酯的混合溶液，在維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)方面，具有更好的效果[8]。本研究在同樣的麻醉深度下，兩組患者的檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間，丙泊酚、依托咪酯的用量，以及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)（低血氧、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、惡心嘔吐）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者術(shù)前術(shù)后的頭部MRI 平掃對(duì)比，均未見增加新病灶，原病灶大小并無(wú)變化。

綜上所述，在血壓控制平穩(wěn)的腔隙性腦梗死患者中，在麻醉過(guò)程中維持收縮壓上下波動(dòng)幅度不超過(guò)20%的情況下，行無(wú)痛胃鏡檢查是安全的[9-10]，但仍需要大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。