黃 昱 任承綱 武云鵬 張駿 李玉祥 康 健

北京市健宮醫(yī)院,北京 100054

膽總管結(jié)石為外科高發(fā)疾病，典型病癥為高熱、腹部疼痛等，若不及時(shí)就診，易出現(xiàn)休克，危及生命安全[1,2]。目前，臨床治療以手術(shù)為主，但術(shù)后患者易伴有不同程度的纖維粘連，若膽總管結(jié)石再發(fā)，腹部再手術(shù)難度加大，難避免副損傷出現(xiàn)。因此，再手術(shù)成功的關(guān)鍵是分離腹腔粘連，精準(zhǔn)找出膽總管?；诖耍狙芯恳愿共吭谑中g(shù)膽總管結(jié)石患者為例予以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)，觀察其臨床應(yīng)用效果。詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選56例腹部再手術(shù)膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分成甲、乙組，各28例。甲組，男/女=10/18；年齡介18至86歲之間，平均(69.08±5.03)歲。乙組，男/女=12/16；年齡介18至85歲之間，平均(68.46±5.12)歲。兩組基本資料對(duì)比，無差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往行腹部手術(shù)者；②術(shù)前經(jīng)CT、MRCP或腹部彩超檢查確診；③研究符合醫(yī)學(xué)倫理；④患者自愿參與，且有知情權(quán)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腸道狹窄等腸道系統(tǒng)其他疾病者；②嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙者；③凝血功能障礙者；④伴有胰腺炎者；⑤有重大腹部手術(shù)史者。

1.2方法 甲組-開腹膽總管探查術(shù)，具體：體位：平臥位，麻醉：全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切口(8cm)：右上腹經(jīng)腹直肌，逐一切開腹部。粘連分離，膽總管顯露，用1號(hào)線縫合兩針牽引線，證實(shí)膽總管后，作縱向切口于膽總管前壁，膽汁溢出。對(duì)肝管(左右)、膽總管用膽道鏡探查，置入取石網(wǎng)，將結(jié)石取出。膽道鏡撤離，放置T管，間斷縫合，引出T管雙重固定，切口逐層縫合。

乙組-腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)，體位、麻醉方式、消毒流程同甲組。切口：臍下緣(10mm)，至Trocar(10mm)，建CO2氣腹，維持氣腹壓穩(wěn)定。腹腔鏡徹底探查腹腔，協(xié)助體位改為足低頭高左側(cè)30°臥位。腹腔鏡直視下，選劍突下戳插入Trocar為作主操作孔，于腋前線肋緣(右)、鎖骨中線肋緣(右)下穿刺，插入Trocar(5mm)作輔操作孔，腹部粘連用電刀分離，使膽總管上段暴露，縱向剪開膽總管前壁，止血充分。對(duì)膽總管、肝總管用纖維膽道鏡探查，置入取石網(wǎng)，取出結(jié)石。膽道鏡撤除，依據(jù)實(shí)際情況開展縫合或引流。間斷縫合膽管壁切口，退出器械，操作孔縫合，手術(shù)完成。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥：高熱、腹脹腹痛、肺部感染。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 手術(shù)指標(biāo)，乙組優(yōu)于甲組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 甲組，高熱3例，腹脹腹痛2例，肺部感染3例，總發(fā)生率為28.57%(8/28)。乙組，高熱1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為7.14%(2/28)。并發(fā)癥發(fā)生率，乙組低于甲組(χ2=4.383，P=0.036)。

3 討 論

膽結(jié)石形成涉及因素較多，而二次形成原因與細(xì)菌感染、炎癥、外科手術(shù)操作等存在相關(guān)性。膽總管結(jié)石會(huì)引發(fā)腸道梗阻、胰腺炎、繼發(fā)膽管炎等疾病，病情嚴(yán)重時(shí)對(duì)生命安全造成威脅。因此，必須盡快將膽總管結(jié)石取出，以緩解梗阻狀態(tài)[3,4]。

目前，膽總管結(jié)石治療仍以切開取石為主，而在腹部手術(shù)后，患者腹腔內(nèi)形成纖維粘連，粘連分離時(shí)，容易出現(xiàn)副損傷。因此，通常情況下，臨床認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)禁忌證是腹部手術(shù)史。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)、器械水平的發(fā)展，腹腔鏡下完成的二次及以上腹部手術(shù)次數(shù)日漸增加。與傳統(tǒng)開腹相比，在腹腔鏡引導(dǎo)下的手術(shù)，能夠直觀、清晰的對(duì)整個(gè)腹腔情況進(jìn)行探查，減少副損傷的發(fā)生，且止血效果明顯。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，術(shù)者于直視下沖洗術(shù)區(qū)、吸盡沖洗液，從而避免了腹部感染的發(fā)生[5]。另外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)，術(shù)中切口較小，切口愈合難度減少，從而降低了切口感染的幾率。本研究結(jié)果顯示，乙組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于甲組(P<0.05)。表明，利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)，有助于腹部再手術(shù)膽總管結(jié)石患者康復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)而提高了臨床整體治療效果。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)治療腹部再手術(shù)膽總管結(jié)石患者，治療方式切實(shí)可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者康復(fù)，值得推薦。