劉粵，宋煒中，唐江安，周軍，楊鐵毅，王婷

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院骨科，上海 200135)

肱骨近段骨折發(fā)生率占上肢骨折的3%左右，孤立性肱骨大結(jié)節(jié)骨折占肱骨近段骨折的20%左右[1]。以往認(rèn)為輕度移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折不會(huì)對肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。近年來學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，由于肱骨大結(jié)節(jié)附著了肩袖結(jié)構(gòu)，骨折畸形愈合或不愈合對肩關(guān)節(jié)外展、上舉功能會(huì)產(chǎn)生一定影響。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，X線片診斷為單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)部分患者還伴有外科頸或解剖頸的骨折線，有些甚至有輕度移位。本文回顧性分析2006年1月至2020年1月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院攝X線片提示單純大結(jié)節(jié)骨折且完成CT復(fù)查的98例患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 肱骨近段的相關(guān)名詞[1-3]肱骨大結(jié)節(jié)是指肱骨近段外側(cè)的突起結(jié)構(gòu)，在肱骨頭的外側(cè)，肱骨小結(jié)節(jié)的后外側(cè)。正常肱骨大結(jié)節(jié)應(yīng)該在肱骨頭下方6～8 mm，它的外側(cè)突起結(jié)構(gòu)向外連續(xù)并且和肱骨干相聯(lián)系，從前到后有岡上肌、岡下肌、小圓肌附著。肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，胸大肌止點(diǎn)以上，此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且稍細(xì)，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)。肱骨解剖頸指肱骨頭軟骨下方的環(huán)狀淺溝。肱骨小結(jié)節(jié)指在肱骨頭前方大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的隆起，其上有肩胛下附著。根據(jù)Mutch[4]和White[1]所提出的肱骨大結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)分析，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型為，撕脫型、壓縮型和劈裂型。

1.2 基線資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩位放射學(xué)主治醫(yī)師和一位主治以上骨科醫(yī)師共同確認(rèn)，X線診斷為肱骨近段單純大結(jié)節(jié)骨折；(2)X線診斷包括正位、穿胸位同時(shí)符合，且在7日內(nèi)有復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT結(jié)果；(3)肱骨近段不包含原發(fā)結(jié)構(gòu)異常，若有脫位，需要復(fù)位后再次復(fù)查X線明確；(4)納入患者均知情同意，實(shí)驗(yàn)過程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片成像不佳；(2)CT復(fù)查在1周后進(jìn)行，或缺失CT結(jié)果；(3)放射科醫(yī)師或骨科醫(yī)師判斷有明顯分歧。

共納入98例患者，其中男53例，女45例；年齡(63.24±5.23)歲；右側(cè)56例，左側(cè)42例；劈裂型24例，撕脫型48例，壓縮型26例(見表1)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料組間運(yùn)用t值檢驗(yàn)，三組以上運(yùn)用方差分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，98例患者中合并肱骨外科頸骨折16例，均為劈裂型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并肩關(guān)節(jié)脫位6例，劈裂型2例，撕脫型4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并小結(jié)節(jié)骨折2例，均為撕脫型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肱骨大結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)分型數(shù)量分析[例(%)]

24例劈裂型大結(jié)節(jié)骨折中16例合并外科頸骨折的分布：骨折塊上移位8例，合并外科頸骨折1例；骨折塊下移位16例，合并外科頸骨折15例。骨折線過肱骨頭水平15例，合并外科頸骨折14例；骨折線不過肱骨頭水平9例，合并外科頸骨折2例。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折并“不簡單” 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肱骨骨折占全身骨折的5%左右，而肱骨近段骨折占肱骨骨折的一半以上，單純的肱骨小結(jié)節(jié)只占肱骨近段骨折2%左右，而單純的大結(jié)節(jié)的骨折要占到20%以上[5-6]。而且在肱骨近段骨折需要手術(shù)中，有5%以上的孤立性的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。由于肱骨大結(jié)節(jié)附著岡上肌、岡下肌、小圓肌三塊肩袖重要的肌肉，因此移位的肱骨大結(jié)節(jié)對于肱盂關(guān)節(jié)的外展和上舉都會(huì)產(chǎn)生不同影響[1，7]。根據(jù)Neer和AO分型把單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折歸在11A1.1[3，8]。但在實(shí)際臨床工作中，肱骨大結(jié)節(jié)骨折往往會(huì)出現(xiàn)三種表現(xiàn)形式，劈裂型、壓縮性、撕脫性。這三種形態(tài)學(xué)形式，在Mutch[4]和White[1]的研究中有報(bào)道。我們也發(fā)現(xiàn)，在AO分型中的11B1.1型是一種肱骨大結(jié)節(jié)伴有肱骨外科頸骨折類型，此種類型還分成移位性和非移位(扦插型)，對于后者而言，由于移位不明顯、骨質(zhì)疏松等原因，在X線影像學(xué)上常常會(huì)被遺漏[7-9]。

本研究中，肱骨大結(jié)節(jié)合并外科或是解剖頸骨折均分布在劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折中，沒有在壓縮性和撕脫性骨折中發(fā)現(xiàn)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，劈裂型的骨折線低于肱骨頭平面，且骨折塊向下移位的形態(tài)更容易合并肱骨外科頸骨折，相反合并肩關(guān)節(jié)脫位的劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)沒有合并肱骨外科頸固定。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，11B1.1型非移位的肱骨近段骨折的損失機(jī)制可能是肱骨頭撞擊關(guān)節(jié)盂，暴力集中在肱盂關(guān)節(jié)和肱骨近段干部結(jié)構(gòu)，肱骨頭有關(guān)節(jié)盂遮擋，但肱骨大結(jié)節(jié)附著肩袖結(jié)構(gòu)，其力量作用方向是向后上方，不能抵抗肱骨撞擊關(guān)節(jié)盂力量，使得肱骨大結(jié)節(jié)出現(xiàn)沿著肱骨頭撞擊關(guān)節(jié)盂方向的骨折線[1]。如果暴力繼續(xù)加大，肱盂關(guān)節(jié)囊或是肱骨外科頸這兩個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)破壞，導(dǎo)致肱骨外科頸骨折或肩關(guān)節(jié)脫位，而由于此種外科骨折其力量方向往往是從肱骨頭向干部傳導(dǎo)，因此骨折類型往往為壓縮性，移位不明顯，在X線上就不會(huì)明顯顯現(xiàn)。

本研究撕脫性骨折中發(fā)現(xiàn)合并肩關(guān)節(jié)脫位，而在壓縮性骨折中沒有發(fā)現(xiàn)脫位。追查病史發(fā)現(xiàn)，壓縮性大結(jié)節(jié)骨折并沒有明顯的摔倒病史，大多有肩關(guān)節(jié)過度或瞬間外展動(dòng)作，這也提示壓縮性肱骨大結(jié)節(jié)骨折可能由于大結(jié)節(jié)撞擊肩峰壓縮所致[2，10]。

對肱骨大結(jié)節(jié)合并肩關(guān)節(jié)脫位患者，先急診進(jìn)行手法復(fù)位，術(shù)后再次評估患者肩關(guān)節(jié)X線片。我們發(fā)現(xiàn)，劈裂型骨折骨折塊往往不能有效復(fù)位，且絕大部分骨折塊都出現(xiàn)了上移情況，這和沒有脫位的劈裂型大結(jié)節(jié)骨折有所不同。查閱文獻(xiàn)并分析其原因，可能是由于肩關(guān)節(jié)脫位伴有劈裂型大結(jié)節(jié)骨折患者，肱骨頭往往會(huì)沖擊肱盂關(guān)節(jié)的前下關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致脫位，脫位后由于肩袖拉扯大結(jié)節(jié)，使得關(guān)節(jié)盂作用于肱骨頭和大結(jié)節(jié)之間舍得其劈裂，復(fù)位后由于肩關(guān)節(jié)前下關(guān)節(jié)囊松弛，使得肱骨頭相對向下，如果肩袖結(jié)構(gòu)完整，肱骨大結(jié)節(jié)位置正常，從X線片上看就會(huì)出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)輕度上移的情況[1，11]。

3.2 多角度X線拍攝以及CT檢查能提高肱骨大結(jié)節(jié)骨折診斷的準(zhǔn)確率，減少其它部位骨折的漏診率 本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，X線診斷為單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，復(fù)查CT后發(fā)現(xiàn)伴有肱骨外科頸骨折或解剖頸骨折有16例，占所有病例的16.3%。分析其原因，一些患者因疼痛往往會(huì)采取內(nèi)旋上肢懸吊固定的方式，從而在X線正位片上肱骨近段結(jié)構(gòu)處于內(nèi)旋狀態(tài)，大結(jié)節(jié)并非處于外側(cè)，肱骨近段解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系產(chǎn)生了一定偏差，給診斷帶來一定困難。有學(xué)者提出在拍攝肩關(guān)節(jié)正位片時(shí)，需要采用上臂外旋方式，恢復(fù)大結(jié)節(jié)和肱骨近段的解剖圖像位置，利于對骨折進(jìn)行判斷。同時(shí)有學(xué)者建議，對于肩關(guān)節(jié)外傷必須拍攝四個(gè)位置的X線片，即正位、穿胸位、肩胛骨側(cè)位和腋位，這樣多角度的拍攝可以更準(zhǔn)確地了解肩關(guān)節(jié)和肱骨近段的情況[1，6]。根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，多角度拍攝確實(shí)可以增加X線診斷的準(zhǔn)確性，但患者外傷后疼痛劇烈，多角度拍攝會(huì)增加患者痛苦，可替代為CT掃描檢查，更加迅速、準(zhǔn)確，也避免患者體位改變產(chǎn)生的疼痛。

3.3 骨折形態(tài)學(xué)研究對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診療意義 由于過去對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折認(rèn)識(shí)還不夠充分，在AO分型或是Neer分型中，只籠統(tǒng)地把大結(jié)節(jié)骨折歸在A型或2分骨折范疇。但實(shí)際臨床工中作可以發(fā)現(xiàn)，因損傷機(jī)制不同，大結(jié)節(jié)骨折的骨折形態(tài)也不同。2014年，Mutch提出肱骨大結(jié)節(jié)骨折的形態(tài)學(xué)分型[4]，同時(shí)和AO分型和Neer分型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)分型與損傷機(jī)制的關(guān)系，對骨折治療有一定的指導(dǎo)作用。同時(shí)，對于劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折，要特別注意是否會(huì)伴有肱骨外科頸或解剖頸骨折。由于，本研究收集的患者年齡分布區(qū)間相對比較集中，尚不能得知劈裂型骨折合并肱骨外科頸(解剖頸)和小結(jié)節(jié)骨折患者的年齡分布趨勢，這也是進(jìn)一步研究的方向。