陳茜松，柴 靜，王 丹，高淑鳳，鄭麗莉

（河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

子宮肌瘤為婦科常見良性生殖器疾病，臨床表現為痛經、月經延長及經量增加，或出現肌瘤病灶壓迫周圍臟器等，治療方式已由傳統外科手術逐漸轉變?yōu)楸Ｊ刂委煟?－2］，單用西藥治療能抑制病情，但停藥后易復發(fā)［3］。左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG－IUS）通過將左炔諾孕酮在體內進行長期釋放，抑制子宮內膜增生，主要用于治療避孕、子宮腺肌癥及上皮間充質轉化等，但易致陰道不規(guī)則出血，降低治療依從性［3］。米非司酮可拮抗孕激素受體，抑制子宮平滑肌細胞的持續(xù)增殖，縮小子宮肌瘤，緩解病情［4］。本研究中探討了米非司酮聯合LNG－IUS 治療子宮肌瘤的療效，以及對患者單核細胞趨化因子－1（MCP－1）表達水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經彩超及B 超檢查，符合中國醫(yī)師協會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會對子宮肌瘤的相關診斷標準［5］；年齡 25 ～ 36 歲。

排除標準：合并子宮內膜或宮頸惡性病變；臨床資料不全；患有其他器質性病變；嚴重心、肝、腎和造血系統等內科疾病，精神病；合并嚴重細菌、病毒感染；對本研究所用藥物不耐受。

病例選擇與分組：選取我院2018 年9 月至2020 年6 月收治的子宮肌瘤患者154 例，按隨機數字表法將患者分為宮內緩釋組與聯合治療組，各77 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝77）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 77）

1.2 方法

在患者月經來潮完畢7 d 后，由我院專業(yè)操作醫(yī)師將LNG－IUS 置患者宮底，其中包含左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統［商品名曼月樂，Bayer Oy，國藥準字J20140088，規(guī)格為每個含左炔諾孕酮 52 mg（20 μg／24 h）］52 mg，每日釋放藥物20 μg，由我院專業(yè)婦科醫(yī)師嚴格按指南操作。聯合治療組在放置前1 d 就開始服用米非司酮片（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H20000628，規(guī)格為每片 10 mg）治療，每次 5 mg，每天1 次，均持續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）治療前后，由我院高資歷醫(yī)師使用西門子ACUSON X600 彩色多普勒超聲儀及Brilliance CT Big Bore 型CT（均由上海聚幕醫(yī)療器械公司提供）檢測，并計算子宮內膜厚度、子宮體積及肌瘤體積，測量出子宮的3 條經線，以此為基礎計算子宮內膜厚度，其中子宮體積計算公式為 V子宮＝0.523×橫徑×前后徑×長徑；肌瘤體積計算公式 V肌瘤＝πabc／6（a，b，c 分別為腫瘤的3個切面直徑）。2）抽取患者的清晨空腹靜脈血5 mL，保存在抗凝管中，離心（轉速為 3 000 r／min）10 min，分離血清，于－30 ℃環(huán)境中保存，待用。采用dxh600 型全自動血常規(guī)檢測儀檢測患者治療前后的血紅蛋白（Hb）水平，采用BeckmanAccess 型化學發(fā)光儀檢測患者治療前后雌二醇、促卵泡生成素（FSH）、孕激素水平，均由同一醫(yī)師檢測、記錄及比較，儀器均購自貝克曼公司。3）分別于治療前后對患者進行診斷性刮宮，注意區(qū)別宮底與宮頸口前壁及后壁內膜部分，選擇4%甲醛固定，以石蠟包埋，切片，待測。采用免疫組化法檢測MCP－1 和血管內皮生長因子（VEGF）水平，以磷酸鹽緩沖液（PBS）為陰性對照，將厚度切為4 μm，常規(guī)脫蠟、脫水，進行抗原修復，除去離子水孵化，并滴加MCP－1 為一抗，于4 ℃放置12 h；2 次 PBS 清洗，同時滴加聚合酶輔助劑，于 37 ℃下水浴，持續(xù)孵化20 min；再進行2 次PBS 清洗，并滴加免疫球蛋白G 多聚體，于37 ℃下水浴，持續(xù)孵化30 min。計算 MCP －1 和 VEGF 水平。4）采用視覺模擬評分法（VAS）［6］評估患者治療前后的痛經情況。評分范圍為0 ～10 分，患者根據自身實際情況填寫，評分越高表示痛經癥狀越嚴重。

療效判定［7］：經 B 超檢查后子宮肌瘤縮小超過50%，且無子宮出血，為顯效；子宮肌瘤縮小超過20%但不超過50%，且癥狀及子宮出血情況均顯著緩解，為有效；子宮肌瘤縮小低于20%，且癥狀及子宮出血情況均未改善，為無效。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表7。

表2 兩組患者子宮內膜厚度、子宮體積及肌瘤體積比較（，n ＝ 77）Tab.2 Comparison of endometrial thickness，uterine volume and myoma volume between the two groups（，n ＝ 77）

表2 兩組患者子宮內膜厚度、子宮體積及肌瘤體積比較（，n ＝ 77）Tab.2 Comparison of endometrial thickness，uterine volume and myoma volume between the two groups（，n ＝ 77）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表 3 至表 5同。Note: Compared with those before treatment， * P ＜ 0.05，as well as Tab.3，Tab.4 and Tab.5.

組別 子宮內膜厚度（mm） 子宮體積（cm3） 肌瘤體積（cm3）宮內緩釋組聯合治療組t 值P 值治療前11.21±1.27 11.19±1.22 0.100 0.921治療后7.23±0.91*4.85±0.42*20.840 0.001治療前148.75±14.73 148.79±14.61 0.017 0.987治療后121.37±13.73*102.16±10.51*9.749 0.001治療前57.22±6.64 56.76±6.58 0.432 0.666治療后41.55±4.37*32.11±2.84*15.890 0.001

表3 兩組患者雌二醇、FSH 及孕激素水平比較（，n ＝77）Tab.3 Comparison of estradiol，FSH and progesterone levels between the two groups（，n ＝ 77）

表3 兩組患者雌二醇、FSH 及孕激素水平比較（，n ＝77）Tab.3 Comparison of estradiol，FSH and progesterone levels between the two groups（，n ＝ 77）

組別 雌二醇（pmol／L） FSH（μg／L） 孕激素（nmol／L）宮內緩釋組聯合治療組t 值P 值治療前303.81±27.57 304.72±27.62 0.205 0.838治療后147.92±15.43*128.86±12.31*8.473 0.001治療前27.13±3.71 26.92±3.68 0.353 0.725治療后18.39±1.76*14.65±1.52*14.110 0.001治療前18.22±1.73 18.16±1.93 0.203 0.839治療后11.25±1.63*8.31±0.79*14.240 0.001

表4 兩組患者Hb 和VEGF 水平比較（，n ＝ 77）Tab.4 Comparison of Hb and VEGF levels between the two groups（，n ＝ 77）

表4 兩組患者Hb 和VEGF 水平比較（，n ＝ 77）Tab.4 Comparison of Hb and VEGF levels between the two groups（，n ＝ 77）

組別Hb（g／L） VEGF（ng／L）宮內緩釋組聯合治療組t 值P 值治療前96.25 ± 9.37 96.29 ±9.32 0.027 0.979治療后101.27 ± 11.18*126.35 ± 13.25*12.690 0.001治療前206.86 ± 19.32 205.12 ±19.29 0.559 0.577治療后153.37 ± 14.52*115.61 ± 11.46*17.910 0.001

表5 兩組患者VAS 評分及MCP－1 表達水平比較（，n ＝ 77）Tab.5 Comparison of VAS score and MCP －1 expression level between two groups（，n ＝ 77）

表5 兩組患者VAS 評分及MCP－1 表達水平比較（，n ＝ 77）Tab.5 Comparison of VAS score and MCP －1 expression level between two groups（，n ＝ 77）

組別VAS 評分（分） MCP －1（pg／mL）宮內緩釋組聯合治療組t 值P 值治療前6.31 ± 0.73 6.33 ±0.72 0.171 0.964治療后2.39 ± 0.25*1.23 ±0.16*34.290 0.001治療前41.86 ± 5.32 42.12 ± 5.29 0.304 0.761治療后34.37 ± 2.42*19.64 ±1.43*45.980 0.001

表6 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝77］Tab.6 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n ＝ 77］

表7 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n ＝77］Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝77］

3 討論

育齡期女性子宮肌瘤的發(fā)病率介于20% ～30%，由于社會節(jié)奏及生活方式的改變，發(fā)病率逐年增加，同時呈現年輕化趨勢［8］。子宮肌瘤早期癥狀不明顯，表現為下腹墜脹感及疼痛，加上腫瘤位置及類型的不同，常需手術治療［9］。手術治療為治療子宮肌瘤常見的治療手段，但復發(fā)率較高。LNG－IUS 通過緩慢釋放左炔諾孕酮能更好地抑制子宮肌瘤，促使子宮肌瘤縮小，并降低其復發(fā)率，但易造成陰道點滴出血［10］。米非司酮是治療子宮肌瘤中的常用藥物，起效快，療效確切［11］。

子宮肌瘤發(fā)生機制較復雜，與子宮肌層細胞發(fā)生突變，以及性激素及局部各生長因子間的相互作用關系密切［12］。目前，子宮肌瘤的治療以縮小子宮肌瘤，或子宮肌瘤生長，有效改善臨床癥狀為主。相關研究顯示，子宮肌瘤若在子宮下方，且肌瘤體積較大，將對患者大小便帶來不利影響［13］。本研究結果顯示，聯合組患者的子宮內膜厚度、子宮體積及肌瘤體積均顯著縮小，說明聯合治療能有效改善臨床癥狀，緩解臨床病情。

子宮肌瘤患者雌二醇、FSH 及孕激素水平均顯著高于正常的肌組織。雌二醇水平升高，能刺激子宮平滑肌細胞生長，造成子宮肌瘤［14］。FSH 協同雌二醇，能促進成熟的卵泡分泌雌激素和子宮肌瘤持續(xù)生長。高水平孕激素能刺激肌瘤細胞增殖及分化，使肌瘤病灶增大［15］。本研究結果顯示，米非司酮聯合LNG－IUS 治療子宮肌瘤，患者雌二醇、FSH 及孕激素的水平均顯著降低，說明聯合治療能有效抑制肌瘤增大。

Hb 水平的變化與婦科腫瘤的預后密切相關［16］。子宮肌瘤患者中常伴有陰道出血，持續(xù)的陰道出血將使血液嚴重流失，進而降低Hb 水平。血管增生作為腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要條件之一，VEGF 在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用［17］，能促進內皮細胞分裂增生，加速血管新生［18］。本研究結果顯示，米非司酮聯合 LNG － IUS 治療子宮肌瘤，患者的Hb 水平顯著升高，VEGF 水平顯著降低，說明聯合治療能改善預后，抑制腫瘤進展。

子宮肌瘤發(fā)生時，常導致痛經、月經量較大等癥狀。痛經導致子宮肌瘤患者治療依從性降低，影響療效，且影響患者的生活質量［19］。MCP－1 為單核細胞的趨化及激活因子，在子宮內膜腺上皮細胞與基質細胞中均能分泌多種細胞因子，在血管的形成及異位內膜黏附及侵襲中均有參與，在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展中具有促進作用［20］。本研究結果顯示，米非司酮聯合LNG－IUS 治療子宮肌瘤，患者的VAS 評分及MCP－1 表達水平均顯著降低，說明聯合治療能減輕痛經癥狀，有效抑制病情進展。且增加米非司酮治療，不良反應未顯著增加。

綜上所述，米非司酮聯合LNG－IUS 治療子宮肌瘤療效較好，能有效改善患者的癥狀，緩解病情，減輕痛經癥狀，有效抑制病情進展，降低MCP－1 表達水平，改善預后，且安全性較高。