陳雪梅，李 麗，伍 燕，段 燕

腦卒中（stroke）是最常見的腦血管病，是我國致死和致殘的首位原因，且隨著社會老齡化和城市化進(jìn)程加速，居民不健康生活方式流行，心血管病危險因素普遍暴露，我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)有爆發(fā)式增長的態(tài)勢，目前，我國40～74 歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長8.3%[1]。2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是造成我國壽命年損失（YLL）的第一位病因[2-3]，遠(yuǎn)高于美英日等一些發(fā)達(dá)國家。腦心健康管理師，是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用多種現(xiàn)代管理方法與手段，針對個體和群體的健康狀況和危險因素，開展健康管理的新興職業(yè)。研究表明，具有良好的藥物依從性的腦卒中患者，臨床預(yù)后更好[4]，不斷提升腦卒中的早期治療效果，有效的二級預(yù)防是減少腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率的重要手段[5]。本研究旨在探索全方位腦心健康管理模式對腦卒中患者預(yù)后的效果極其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究共納入2020 年5 月～2021年2 月在宜賓市第一人民醫(yī)院住院的腦卒中患者200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合國家衛(wèi)健委規(guī)定的腦卒中篩查與干預(yù)項(xiàng)目入組標(biāo)準(zhǔn)（包括新發(fā)腦梗死、TIA、腦出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者），經(jīng)臨床輔助檢查（顱腦核磁共振成像或CT）確診為腦卒中疾??；（2）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、等相關(guān)科室住院既往腦卒中患者；（3）符合“腦卒中高危人群干預(yù)適宜技術(shù)研究” 入組標(biāo)準(zhǔn)的對象的腦卒中患者；（4）年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神障礙者；（2）認(rèn)知功能障礙者；（3）惡性腫瘤患者；（4）有嚴(yán)重影響患者預(yù)后基礎(chǔ)疾病的患者；（5）基線資料或隨訪資料不完整的患者。本研究方案經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 信息收集 記錄患者年齡、性別等人口學(xué)信息，卒中既往史，受教育程度，居住情況，收入情況等基線資料。

1.3 分組與治療 最終共納入200 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組（共88 名）給與常規(guī)腦卒中護(hù)理與治療，觀察組（共112 名）除常規(guī)護(hù)理治療外，采用腦心健康管理師進(jìn)行全方位健康管理，綜合干預(yù)、規(guī)范卒中二級預(yù)防以及全方位護(hù)理。具體流程如下。

1.3.1 成立腦心健康管理師團(tuán)隊(duì) 宜賓市第一人民醫(yī)院為腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院，本研究依托該院成立的腦卒中篩查與防治工程領(lǐng)導(dǎo)小組建立腦心健康管理師團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)腦卒中全方位護(hù)理管理、規(guī)范二級預(yù)防等工作有序開展，每月底召開質(zhì)控會。

1.3.2 腦心健康管理師對腦卒中患者進(jìn)行綜合干預(yù) 利用評分量表篩選并監(jiān)測腦卒中高?；颊哌M(jìn)行全面評估，了解患者的病情及診療情況，建立個性化卒中檔案，設(shè)計(jì)健康指導(dǎo)卡、復(fù)診卡等；定期維護(hù)患者健康管理和隨訪電子檔案，出院患者回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診提供全流程的咨詢。參與醫(yī)生晨間查房，根據(jù)患者的疾病情況給予綜合評估和個性化指導(dǎo)，包括運(yùn)動管理處方、營養(yǎng)管理處方、康復(fù)管理處方等。

1.3.3 培訓(xùn)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動自我監(jiān)測，提高患者自我管理能力 指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，提高患者治療的依從性。住院期間，指導(dǎo)和協(xié)助患者開展檢查診療工作，全面了解患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，進(jìn)行動態(tài)健康指導(dǎo)與分析。加強(qiáng)心理護(hù)理及溝通，給予患者預(yù)后效果預(yù)估，促進(jìn)患者心情穩(wěn)定、緩解不良情緒。

1.3.4 腦心健康管理師規(guī)范卒中患者的二級預(yù)防 床旁個體化健康教育；患者及家屬面對面建群，定期在群聊里發(fā)布相關(guān)科普知識并解疑答惑，并形成就地卒中管理群組；制定多樣化腦卒中健康教育宣傳模式，提高患者對腦卒中防治的認(rèn)識和重視。腦心健康管理師與隨訪復(fù)診醫(yī)生共同出診，開展門診健康教育和咨詢，提供個體化慢病管控及健康生活方式指導(dǎo)。

1.4 隨訪及效果評價 分別于住院前，出院前，出院后1 月、6 月、12 月對兩組患者進(jìn)行門診隨訪，收集患者日常生活能力評估量表（Barthel 指數(shù)），神經(jīng)功能缺損情況評分量表（NIHSS），焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類數(shù)據(jù)表示為絕對數(shù)加百分比，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組差異；連續(xù)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，采用Mann-Whitney或t檢驗(yàn)比較差異。影響因素采用多元Logistics回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線水平比較 患者基線比較見表1。所有入組患者的年齡、性別、受教育程度、居住情況、卒中既往史、收入情況等比較無顯著差異（P＞0.05）。患者入院時的出血情況差異顯著（P＜0.05）。

表1 入組患者基線特征比較

2.2 干預(yù)前后量表評分比較 兩組患者神經(jīng)受損情況（NIHSS 評分），日常生活能力（Barthel 指數(shù)）、焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分結(jié)果見表2。腦心健康管理師全方位健康管理介入后，觀察組在出院后1 月，6 月，12 月進(jìn)行門診復(fù)診及調(diào)查，兩組各指標(biāo)情況在入院時差異不顯著。隨著腦心健康管理介入，觀察組患者的神經(jīng)受損情況在出院后6 月、12 月顯著改善，日常生活能力評分在出院后6 月、12 月>80 分的病例數(shù)也顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者焦慮和抑郁發(fā)病率也顯著降低，觀察組腦卒中6 月內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組患者干預(yù)前后NlHSS、Barthel、SAS及SDS情況比較

2.3 出院后生活質(zhì)量評分影響因素比較 采用Logistics回歸分析患者腦心健康師全方位管理介入后生活質(zhì)量的影響因素，結(jié)果見表3。對于單因素分析表明，建立卒中檔案（OR=2.86，1.63～5.11，P=0.001），加入就地卒中管理群組（OR=2.92，1.48～5.83，P=0.002），短暫性腦缺血發(fā)作（OR=2.33，1.24～4.25，P=0.010），具備專業(yè)陪護(hù)（OR=0.32，0.07～0.84，P=0.019）是出院后患者生活質(zhì)量的影響因素；多因素的結(jié)果表明加入卒中管理群組（OR=2.51，1.09～5.89，P=0.03）和具有專業(yè)陪護(hù)（OR=2.51，0.074～0.759，P=0.03）是患者患者出院后生活質(zhì)量的獨(dú)立相關(guān)因素。

表3 生活質(zhì)量Logistics 回歸分析

3 討論

本研究充分體現(xiàn)了腦心健康管理師在腦卒中患者心理健康及生理預(yù)后中的積極作用。腦心健康管理師對患者的全方位健康管理是一個連續(xù)的多維過程，囊括了從入院到出院以及出院后長期監(jiān)測與回訪，涉及患者生理、心理認(rèn)知、康復(fù)等多方面的干預(yù)措施，干預(yù)后1 個月、6 個月、12 個月神經(jīng)受損情況（NIHSS 評分），日常生活能力（Barthel 指數(shù)）、焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分與對照組比較差異顯著(P＜0.05) 。各量表評分結(jié)果表明腦心健康管理師從患者住院到出院后康復(fù)計(jì)劃的制定及長期的監(jiān)測、隨訪和健康管理可降低卒中復(fù)發(fā)率，提高患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量，改善患者心理狀況和神經(jīng)功能缺損情況。該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[6-8]。

究其原因，主要是患者入院后由腦心健康管理師建立個性化檔案，實(shí)現(xiàn)面對面建群，將患者加入就地卒中管理群組，區(qū)別于局限院內(nèi)的護(hù)理，出院后再次跟蹤，全程管理，針對問題給予個性化指導(dǎo)，及時關(guān)注患者心理狀況，有利于提高患者的依從性和參與積極性，對患者的焦慮情緒和抑郁傾向皆有改善。另外，腦卒中疾病的預(yù)后與專業(yè)的護(hù)理密不可分，本研究表明，腦卒中患者具有專業(yè)陪護(hù)人員，其預(yù)后顯著優(yōu)于其他患者，其生活質(zhì)量也可得到顯著提高。

綜上所述，腦心健康管理師對腦卒中患者實(shí)施規(guī)范化的全程健康管理對于促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸和改善預(yù)后方面具有良好的效果。然而，腦心健康管理是是一個新興職業(yè)，從入院到出院的全程干預(yù)到出院前個性化康復(fù)檔案的建立，再到出院后長期康復(fù)過程的指導(dǎo)尚需要在不斷摸索中改進(jìn)和規(guī)范化。