吳 勇，曲 寧

（青海省中醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000）

老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較高，是骨科疾病的高風(fēng)險人群。骨科疾病多需進(jìn)行手術(shù)治療，但老年人群通常合并內(nèi)科疾病較多，機(jī)體臟器功能下降，手術(shù)麻醉可導(dǎo)致患者機(jī)體血流動力學(xué)的變化，影響患者術(shù)后正常生活[1]。因此，對需要骨科手術(shù)的老年患者，在滿足手術(shù)麻醉要求，保證手術(shù)麻醉效果的同時，尋找一種對機(jī)體影響較小的麻醉方式尤為重要[2]。近年來，針刺復(fù)合麻醉作為一種新型麻醉方式，在臨床中被廣泛開展應(yīng)用[3]。針刺是對具有鎮(zhèn)痛作用的腧穴進(jìn)行針刺，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；該手段不損害患者術(shù)后神經(jīng)功能，對機(jī)體神經(jīng)中樞無影響[4]。本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）進(jìn)行手術(shù)麻醉，以電脈沖波代替針灸，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽及多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)介質(zhì)有效釋放，調(diào)節(jié)丘腦-邊緣系統(tǒng)，在保證穴位刺激作用的前提下，安全性更高[5，6]。本研究選取我院2017 年6 月～2020 年6 月收治的老年手術(shù)患者253 例，采用經(jīng)皮穴位電刺激進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，旨在為此類患者的臨床麻醉干預(yù)提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月青海省中醫(yī)院行老年骨科手術(shù)的253 例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=127）與對照組（n=126），觀察組男58 例，女69 例，年齡65～91 歲，平均年齡（77.39±19.41）歲，ASA 分級Ⅰ級66 例（48.03%），Ⅱ級61 例（51.97%）；對照組男55 例，女71 例，年齡65～89 歲，平均年齡（77.02±21.93）歲，ASA 分 級Ⅰ級47 例（37.30%），Ⅱ級79 例（62.70%）。兩組性別、年齡、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；②無行全麻病史；③無右美托咪定或咪達(dá)唑侖過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神類疾病，或存在認(rèn)知功能障礙；②合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，而無法行全麻術(shù)者；③合并有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 麻醉誘導(dǎo)前10 min，給予0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 ml∶5 mg）靜脈注射。10 min 后，給予丙泊酚、芬太尼及0.15 mg/kg 苯磺酸順苯阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）復(fù)合麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后5 min，行氣管插管及機(jī)械通氣，同時繼續(xù)給予丙泊酚、瑞芬太尼、順苯阿曲庫銨等維持麻醉；麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值維持于50～60。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮穴位電刺激，穴位選擇內(nèi)關(guān)穴、合谷穴，麻醉誘導(dǎo)前3 min開啟儀器刺激內(nèi)關(guān)、合谷穴，電流起始值為1 mA，根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以耐受為度，頻率為2～100 Hz，手術(shù)結(jié)束后停止電刺激。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 所有檢測及評估分別于經(jīng)皮穴位電刺激開始及咪達(dá)唑侖注射前（T0）、注射后10 min（T1）、清醒時（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）進(jìn)行。

1.4.1 平均動脈壓（MAP）和心率（HR）檢測并記錄兩組患者M(jìn)AP、HR，其中MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3 mmHg。

1.4.2 腦電雙頻指數(shù)（BIS）采用腦電雙頻譜指數(shù)測量儀評估患者鎮(zhèn)靜深度：酒精棉球擦拭患者額部及顳部皮膚，將傳感器1 號探頭貼于額部鼻根上方5 cm處，4 號探頭貼于一側(cè)眉毛上方，3 號探頭貼于太陽穴位置，對探頭分別按壓并保持5 s，確保其與皮膚接觸良好；將傳感器接頭與纜線連接，顯示監(jiān)護(hù)儀的BIS 模塊，讀取BIS 值。BIS 值越低提示鎮(zhèn)靜程度越高，其中100 為清醒狀態(tài)，85～100 為正常狀態(tài)，65～85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65 為麻醉狀態(tài)，40 以下為爆發(fā)抑制狀態(tài)，0 為完全無腦電活動狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR 水平比較 T1、T2時間點，兩組MAP、HR 水平低于T0時間點，且觀察組MAP、HR 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T4時間點，兩組MAP、HR 水平與T0時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間MAP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR 水平比較（）

表1 兩組不同時間點MAP、HR 水平比較（）

注：與T0 比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組不同時間點BIS 水平比較 T1、T2時間點，兩組BIS 水平低于T0時間點，觀察組BIS 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3時間點，兩組BIS 水平低于T0時間點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T4時間點，兩組BIS 水平與T0時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點BIS 水平比較（）

表2 兩組不同時間點BIS 水平比較（）

注：與T0 比較，*P＜0.05

3 討論

近年來，隨著社會老齡化趨勢的不斷加重，老年人群的身心健康問題受到社會的廣泛關(guān)注。老年人群隨著年齡的增長，機(jī)體骨密度不斷下降，輕微外力作用即可導(dǎo)致骨折發(fā)生，影響患者正常生活[7]。對骨折的老年患者，在身體條件允許的情況下，仍首選手術(shù)復(fù)位骨折，恢復(fù)患肢正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。但是，老年人群年齡較大，自身生理發(fā)生一系列變化，重要臟器功能減退，機(jī)體藥物清除率下降，代償能力下降，對手術(shù)及麻醉的耐受力較低[8]。因此，在維持麻醉深度的前提下，有效保持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕麻醉應(yīng)激反應(yīng)，具有重要臨床意義[9]。

老年骨科手術(shù)最常用的麻醉方式為全身藥物麻醉，可有效滿足臨床手術(shù)的麻醉深度要求；但大劑量麻醉藥物可引起老年患者血流動力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動變化，改變神經(jīng)元突觸的可塑性，最終影響患者神經(jīng)功能，容易發(fā)生蘇醒延遲及呼吸抑制等并發(fā)癥[10]。隨著中醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)的不斷發(fā)展更新，針刺鎮(zhèn)痛以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，在臨床鎮(zhèn)痛麻醉領(lǐng)域受到專家的廣泛關(guān)注。機(jī)體穴位的本質(zhì)，即為皮下電場區(qū)；中醫(yī)學(xué)對針刺穴位的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，通過“調(diào)氣”和“活神”來實現(xiàn)[11]。經(jīng)皮穴位電刺激以穴位為基礎(chǔ)，將電極置于穴位之上，針灸穴位治療與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激有效結(jié)合，調(diào)整合適的低頻脈沖電流輸入機(jī)體組織，用電脈沖波代替針灸進(jìn)行穴位刺激，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。與傳統(tǒng)針刺治療相比較，經(jīng)皮穴位電刺激具有無創(chuàng)性、操作簡單、安全性高等優(yōu)點[13]。

本研究給予經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛，穴位選擇內(nèi)關(guān)穴、合谷穴。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，關(guān)聯(lián)五臟，可有效發(fā)揮寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛之功效；合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，與肺經(jīng)相表里，具有宣肺理氣、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)靜止痛之功效，針刺可有效刺激中樞神經(jīng)釋放內(nèi)啡肽等內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)，提高皮膚痛閾值[14]。BIS 是目前臨床使用最為廣泛的麻醉深度監(jiān)測手段及常用鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標(biāo)，范圍為1～100，數(shù)值越大，則表明患者越趨于清醒狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，在T1、T2時間點，兩組BIS 水平低于T0時間點，且觀察組BIS 水平低于對照組；在T3時間點，兩組BIS 水平低于T0時間點，而兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在T4時間點，兩組BIS 水平與T0時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示經(jīng)皮穴位電刺激具有一定鎮(zhèn)靜作用，且較單純?nèi)砺樽矶?，起效更快。?jīng)皮穴位電刺激在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)之上，可顯著降低麻醉藥物的使用劑量。觀察組的MAP、HR 水平均低于對照組，提示經(jīng)皮穴位電刺激可明顯減少術(shù)中機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)波動變化，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，對機(jī)體生理干擾較小，有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激在老年骨科手術(shù)麻醉中療效顯著，可有效改善患者血流動力學(xué)波動，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低BIS 水平，安全性高。