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        高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與治療研究

        2021-12-02 10:26:01
        醫(yī)學(xué)信息 2021年13期
        關(guān)鍵詞:高血壓手術(shù)

        梁 廣

        (天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院神經(jīng)外科,天津 300480)

        高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage)是由于長(zhǎng)期高血壓引起顱內(nèi)血管產(chǎn)生病理學(xué)改變,最終引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病[1]。當(dāng)前,臨床治療腦出血高血壓主要以改善生活質(zhì)量、降低致殘率和病死率以及最大化挽救患者生命為原則。手術(shù)治療是高血壓腦出血主要治療手段,早期手術(shù)治療可挽救生命,改善臨床癥狀和預(yù)后[2]。但當(dāng)前臨床選擇手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如何依據(jù)患者病情選擇針對(duì)性手術(shù)方式存在差異[3]。本文就高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期準(zhǔn)確判斷腦出血治療時(shí)間點(diǎn),為有效治療該病提供參考依據(jù)。

        1 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

        目前關(guān)于高血壓發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但一般認(rèn)為主要原因?yàn)槲?dòng)脈瘤變[4]。長(zhǎng)期高血壓會(huì)造成腦血管彈性降低,透明度增加,腦血管組織出現(xiàn)局部性出血、纖維素樣壞死,并最終發(fā)生微動(dòng)脈瘤[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6],當(dāng)機(jī)體調(diào)整功能出現(xiàn)紊亂或血壓驟然上升時(shí)可導(dǎo)致微小血管動(dòng)脈出血滲血或破裂,從而發(fā)生腦出血。楊承勇等[7]研究發(fā)現(xiàn),29.89%的高血壓腦出血患者在24 h 內(nèi)可發(fā)生再出血和水腫,增加病情,導(dǎo)致腦內(nèi)水腫增多。巨大的血腫壓迫、神經(jīng)組織變性、顱內(nèi)高壓均可引起一系列的繼發(fā)性病理變化,導(dǎo)致惡性顱高壓和腦疝的死亡。

        2 高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證

        目前,高血壓腦出血缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)適應(yīng)證。相關(guān)報(bào)道指出[8],小腦出血在3 cm 以上,神經(jīng)功能呈進(jìn)展性發(fā)展,或腦干壓迫、腦室梗阻至腦脊液患者,臨床應(yīng)盡早外科手術(shù)治療。高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證包括[9]①出血量20~80 ml;②神經(jīng)功能缺損持續(xù)加重;③年齡≤75 歲;④腦出血致顱內(nèi)壓升高或中心結(jié)構(gòu)移位;⑤幕下血腫在10 ml 以上,直徑超過(guò)3 cm 或并發(fā)腦積液者。手術(shù)禁忌證:①腦干功能衰竭;②合并凝血機(jī)制異常,存在重度出血傾向;③因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜畸形所致的血腫。但也有研究指出[10],應(yīng)將患者入院后的意識(shí)狀態(tài)作為患者病情觀察的指標(biāo),該研究認(rèn)為隨著手術(shù)指征的不斷加深,可提示血腫范圍可能在不斷擴(kuò)大,顱內(nèi)壓也在不斷升高,這個(gè)時(shí)間段采用保守治療效果較差,應(yīng)及時(shí)果斷實(shí)施手術(shù)治療。

        3 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)

        手術(shù)治療高血壓腦出血時(shí),通常將手術(shù)時(shí)間分為超早期(發(fā)病6~7 h)、早期(8~24 h)、延遲期(發(fā)病24 h 以上)[11]。通常情況在腦出血發(fā)病20~30 min 中內(nèi)血腫形成,3 h 后血腫周?chē)霈F(xiàn)水腫,6~7 h 后出現(xiàn)腦水腫。腦水腫一旦形成,伴水腫周?chē)X組織則呈不可逆性壞死。因此臨床提倡早期手術(shù)治療,即在腦水腫形成之前,快速?gòu)氐浊宄[,以在短時(shí)間內(nèi)解除腦組織壓迫,減少腦組織損傷,改善腦灌注和腦代謝功能。郭士琨[12]在患者發(fā)病4 h 內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù),納入8 例患者中3 例被迫終止,1 例發(fā)生再出血,2 例死亡,其認(rèn)為再出血可能與血壓管理、止血材料和手術(shù)方式等有關(guān)。毛洋明等[13]對(duì)發(fā)病6 h 內(nèi)的高血壓腦出血患者進(jìn)行血腫清除術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)半暗區(qū),且與腦挫裂傷半暗區(qū)的發(fā)生改變相似。由此可見(jiàn),清除血腫后半暗區(qū)可恢復(fù)癥狀,進(jìn)一步提示應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)清除血腫,可為腦組織的恢復(fù)創(chuàng)造較理想的條件。雖然從理論上來(lái)講,早期清除血腫可降低和預(yù)防血腫產(chǎn)生的不利影響,如纖溶酶、凝血酶等對(duì)機(jī)體腦組織產(chǎn)生損傷。但也有研究發(fā)現(xiàn)[13],過(guò)早手術(shù)治療,尤其是發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù),容易增加再出血發(fā)生率。金鐸的研究[14]納入74 例高血壓腦出血患者,分別分為早期組(6~24 h)和晚期組(超過(guò)24 h),均采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療,結(jié)果顯示早期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于晚期組,患者日常生活能力高于晚期組。由此可見(jiàn),過(guò)分的等待血腫的擴(kuò)大再手術(shù),很容易失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),形成不良預(yù)后。故,高血壓腦出血發(fā)病6~24 h 血腫處于不斷擴(kuò)大階段,在該階段手術(shù)治療,不僅可減輕血腫對(duì)腦組織的損傷,降低腦疝發(fā)生率,而且血腫程度較輕,便于清除。

        4 高血壓腦出血手術(shù)治療

        4.1 開(kāi)顱手術(shù)

        4.1.1 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù) 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)多用于出血量大,即將形成腦疝者,如頭顱CT 顯示環(huán)池受壓或消失、中線移位大于1 cm、出血量大于10 ml 的小腦半球出血者,皮質(zhì)下、殼核等的出血部位較淺也可使用。該術(shù)式可在直視下徹底清除腦室內(nèi)積血、丘腦出血等深部血腫,止血徹底,血腫清除率高,顱內(nèi)壓降低效果顯著[14]。但缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)患者創(chuàng)傷大,術(shù)后水腫反應(yīng)明顯,并發(fā)癥較高。司金春等[15]采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療24 例高血壓腦出血患者,結(jié)果顯示血腫清除率為95.83%,但患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(6.18±1.56)分,并發(fā)癥發(fā)生率為20.83%。該結(jié)論與楊金星等[16]的研究結(jié)果基本一致,均提示大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,且會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

        4.1.2 小骨窗血腫清除術(shù) 小骨窗血腫清除術(shù)是對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)化,骨窗直徑控制在2.5~3.5 cm,手術(shù)操作相對(duì)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少[17]。李廷武[18]對(duì)56 例合并腦疝基底核區(qū)高血壓腦出血患者,分別給予大骨瓣開(kāi)顱術(shù)和顳部小骨窗血腫清除術(shù)治療,結(jié)果顯示顳部小骨窗血腫清除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于大骨瓣開(kāi)顱術(shù)患者,且血腫清除率、腦疝回納率均高于常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。隨訪3 個(gè)月,顳部小骨窗血腫清除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。由此可見(jiàn),顳部小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血更具有優(yōu)勢(shì)。但術(shù)野較小,清除深部血腫難度大,臨床可選擇一定的輔助設(shè)備,以改善術(shù)野,最大化清除血腫。

        4.2 微創(chuàng)手術(shù)

        4.2.1 腦室穿刺引流術(shù) 臨床對(duì)于高血壓腦出血病情危重、腦室內(nèi)出血或腦室內(nèi)血腫者可采取腦室穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前先穿刺腦室,隨后根據(jù)情況選擇穿刺引流或給予尿激酶后持續(xù)引流。該手術(shù)時(shí)間短,可快速降低顱內(nèi)壓,持續(xù)引流血腫,且操作簡(jiǎn)單。在Sorlie PD 等[19]的研究中,對(duì)30 例高血壓小腦出血患者進(jìn)行穿刺引流,結(jié)果臨床治療總有效率為96.67%,術(shù)后無(wú)顱內(nèi)感染、消化道出血等并發(fā)癥,效果確切,預(yù)后良好。由此可見(jiàn),腦室穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血具有良好的應(yīng)用有效性、安全性,值得臨床應(yīng)用和推廣。

        4.2.2 CT 或B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù) CT 導(dǎo)向血腫置管引流術(shù)是在CT 輔助下進(jìn)行血腫置管引流術(shù),可準(zhǔn)確定位出血位置,手術(shù)創(chuàng)傷小,安全性高,對(duì)深部血腫及無(wú)法耐受開(kāi)顱術(shù)者,或伴嚴(yán)重疾病、無(wú)法耐受開(kāi)顱手術(shù)者均適用。但是該術(shù)式無(wú)法徹底清除血腫,只能清除液態(tài)血腫,故不能最大限度緩解腦受壓、復(fù)位中線結(jié)構(gòu),且術(shù)中引流管容易堵塞,出現(xiàn)誤吸或止血不理想。如果術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)立即行開(kāi)顱手術(shù)。B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù)中小骨窗直徑在3 cm,術(shù)中以B 超掃描,可實(shí)時(shí)觀察血腫形態(tài)及位置,便于術(shù)者操作。術(shù)中抽吸血腫時(shí),可掌握血腫的量、形態(tài)及范圍,抽吸精準(zhǔn)。龔明等[20]納入62 例高血壓腦出血患者,分別采用CT 或B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù),結(jié)果顯示兩組患者均可獲得較理想的治療效果??傊?,臨床在應(yīng)用CT 或B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù)時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)引流管的管理,防止堵塞和誤吸,以提高血腫清除效果。

        4.2.3 內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡在CT 引導(dǎo)下立體定位清除血腫,對(duì)患者創(chuàng)傷小,可快速?gòu)氐浊宄[,避免盲目抽吸造成的腦損傷;同時(shí)切口較小,可避免腦組織過(guò)度暴露和損傷,預(yù)防再出血的發(fā)生。周林等[21]對(duì)40 例老年高血壓腦出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者均在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù),且獲得較理想的手術(shù)效果。但是當(dāng)前,在高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療中,關(guān)于內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)方面的研究還比較少,正處于拓展階段,還需進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行深入研究,使其臨床應(yīng)用更合理、規(guī)范,以獲得更理想的效果。

        4.2.4 神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是當(dāng)前較先進(jìn)輔助技術(shù)。劉強(qiáng)等[22]在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下對(duì)35例高血壓腦出血患者實(shí)施血腫抽吸術(shù),結(jié)果顯示與單純抽吸術(shù)比較,神經(jīng)導(dǎo)航輔助下實(shí)施抽吸術(shù)血腫清除率提高,住院時(shí)間短。應(yīng)用該輔助技術(shù),可實(shí)現(xiàn)對(duì)不可視靶點(diǎn)的觀察,準(zhǔn)確定位血腫位置和空間結(jié)構(gòu),最大化避免和緩解醫(yī)源性損傷,減少手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素,有效提高手術(shù)效果,改善預(yù)后。劉佳佳等[23]選取94 例高血壓腦出血患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各47 例,對(duì)照組采用CT 引導(dǎo)血腫清除術(shù),觀察組采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下血腫清除術(shù),結(jié)果顯示觀察組血腫清除率(95.74%)高于對(duì)照組(85.10%),手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,但住院費(fèi)用也高于對(duì)照組。由此可見(jiàn),神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)具有良好的應(yīng)用效果[24-26],但應(yīng)用價(jià)格成本高,加之技術(shù)操作復(fù)雜,在基層醫(yī)院難以普及。

        5 總結(jié)

        高血壓腦出血常見(jiàn)術(shù)式包括傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航清除顱內(nèi)血腫術(shù)。目前,手術(shù)治療高血壓腦出血無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,手術(shù)選擇需要結(jié)合患者病情,根據(jù)出血量、出血部位、意識(shí)障礙等進(jìn)行參考;同時(shí)應(yīng)考慮血腫清除和止血情況,通過(guò)降低顱內(nèi)壓力,達(dá)到緩解患者病情目的。此外,還應(yīng)握好手術(shù)時(shí)機(jī),及時(shí)進(jìn)行手術(shù),從而保證手術(shù)效果達(dá)到最佳,減少致殘率及病死率,提高患者生活質(zhì)量??傊?,手術(shù)治療高血壓腦出血仍然需要臨床進(jìn)一步研究,準(zhǔn)確把控手術(shù)適應(yīng)證、合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式,是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

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