梁 廣

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300480）

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是由于長(zhǎng)期高血壓引起顱內(nèi)血管產(chǎn)生病理學(xué)改變，最終引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病[1]。當(dāng)前，臨床治療腦出血高血壓主要以改善生活質(zhì)量、降低致殘率和病死率以及最大化挽救患者生命為原則。手術(shù)治療是高血壓腦出血主要治療手段，早期手術(shù)治療可挽救生命，改善臨床癥狀和預(yù)后[2]。但當(dāng)前臨床選擇手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何依據(jù)患者病情選擇針對(duì)性手術(shù)方式存在差異[3]。本文就高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期準(zhǔn)確判斷腦出血治療時(shí)間點(diǎn)，為有效治療該病提供參考依據(jù)。

1 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于高血壓發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但一般認(rèn)為主要原因?yàn)槲?dòng)脈瘤變[4]。長(zhǎng)期高血壓會(huì)造成腦血管彈性降低，透明度增加，腦血管組織出現(xiàn)局部性出血、纖維素樣壞死，并最終發(fā)生微動(dòng)脈瘤[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]，當(dāng)機(jī)體調(diào)整功能出現(xiàn)紊亂或血壓驟然上升時(shí)可導(dǎo)致微小血管動(dòng)脈出血滲血或破裂，從而發(fā)生腦出血。楊承勇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，29.89%的高血壓腦出血患者在24 h 內(nèi)可發(fā)生再出血和水腫，增加病情，導(dǎo)致腦內(nèi)水腫增多。巨大的血腫壓迫、神經(jīng)組織變性、顱內(nèi)高壓均可引起一系列的繼發(fā)性病理變化，導(dǎo)致惡性顱高壓和腦疝的死亡。

2 高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證

目前，高血壓腦出血缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)適應(yīng)證。相關(guān)報(bào)道指出[8]，小腦出血在3 cm 以上，神經(jīng)功能呈進(jìn)展性發(fā)展，或腦干壓迫、腦室梗阻至腦脊液患者，臨床應(yīng)盡早外科手術(shù)治療。高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證包括[9]①出血量20～80 ml；②神經(jīng)功能缺損持續(xù)加重；③年齡≤75 歲；④腦出血致顱內(nèi)壓升高或中心結(jié)構(gòu)移位；⑤幕下血腫在10 ml 以上，直徑超過(guò)3 cm 或并發(fā)腦積液者。手術(shù)禁忌證：①腦干功能衰竭；②合并凝血機(jī)制異常，存在重度出血傾向；③因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜畸形所致的血腫。但也有研究指出[10]，應(yīng)將患者入院后的意識(shí)狀態(tài)作為患者病情觀察的指標(biāo)，該研究認(rèn)為隨著手術(shù)指征的不斷加深，可提示血腫范圍可能在不斷擴(kuò)大，顱內(nèi)壓也在不斷升高，這個(gè)時(shí)間段采用保守治療效果較差，應(yīng)及時(shí)果斷實(shí)施手術(shù)治療。

3 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)治療高血壓腦出血時(shí)，通常將手術(shù)時(shí)間分為超早期（發(fā)病6～7 h）、早期（8～24 h）、延遲期（發(fā)病24 h 以上）[11]。通常情況在腦出血發(fā)病20～30 min 中內(nèi)血腫形成，3 h 后血腫周?chē)霈F(xiàn)水腫，6～7 h 后出現(xiàn)腦水腫。腦水腫一旦形成，伴水腫周?chē)X組織則呈不可逆性壞死。因此臨床提倡早期手術(shù)治療，即在腦水腫形成之前，快速?gòu)氐浊宄[，以在短時(shí)間內(nèi)解除腦組織壓迫，減少腦組織損傷，改善腦灌注和腦代謝功能。郭士琨[12]在患者發(fā)病4 h 內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，納入8 例患者中3 例被迫終止，1 例發(fā)生再出血，2 例死亡，其認(rèn)為再出血可能與血壓管理、止血材料和手術(shù)方式等有關(guān)。毛洋明等[13]對(duì)發(fā)病6 h 內(nèi)的高血壓腦出血患者進(jìn)行血腫清除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半暗區(qū)，且與腦挫裂傷半暗區(qū)的發(fā)生改變相似。由此可見(jiàn)，清除血腫后半暗區(qū)可恢復(fù)癥狀，進(jìn)一步提示應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)清除血腫，可為腦組織的恢復(fù)創(chuàng)造較理想的條件。雖然從理論上來(lái)講，早期清除血腫可降低和預(yù)防血腫產(chǎn)生的不利影響，如纖溶酶、凝血酶等對(duì)機(jī)體腦組織產(chǎn)生損傷。但也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，過(guò)早手術(shù)治療，尤其是發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，容易增加再出血發(fā)生率。金鐸的研究[14]納入74 例高血壓腦出血患者，分別分為早期組（6～24 h）和晚期組（超過(guò)24 h），均采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，結(jié)果顯示早期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于晚期組，患者日常生活能力高于晚期組。由此可見(jiàn)，過(guò)分的等待血腫的擴(kuò)大再手術(shù)，很容易失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，形成不良預(yù)后。故，高血壓腦出血發(fā)病6～24 h 血腫處于不斷擴(kuò)大階段，在該階段手術(shù)治療，不僅可減輕血腫對(duì)腦組織的損傷，降低腦疝發(fā)生率，而且血腫程度較輕，便于清除。

4 高血壓腦出血手術(shù)治療

4.1 開(kāi)顱手術(shù)

4.1.1 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù) 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)多用于出血量大，即將形成腦疝者，如頭顱CT 顯示環(huán)池受壓或消失、中線移位大于1 cm、出血量大于10 ml 的小腦半球出血者，皮質(zhì)下、殼核等的出血部位較淺也可使用。該術(shù)式可在直視下徹底清除腦室內(nèi)積血、丘腦出血等深部血腫，止血徹底，血腫清除率高，顱內(nèi)壓降低效果顯著[14]。但缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后水腫反應(yīng)明顯，并發(fā)癥較高。司金春等[15]采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療24 例高血壓腦出血患者，結(jié)果顯示血腫清除率為95.83%，但患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（6.18±1.56）分，并發(fā)癥發(fā)生率為20.83%。該結(jié)論與楊金星等[16]的研究結(jié)果基本一致，均提示大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.2 小骨窗血腫清除術(shù) 小骨窗血腫清除術(shù)是對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)化，骨窗直徑控制在2.5～3.5 cm，手術(shù)操作相對(duì)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少[17]。李廷武[18]對(duì)56 例合并腦疝基底核區(qū)高血壓腦出血患者，分別給予大骨瓣開(kāi)顱術(shù)和顳部小骨窗血腫清除術(shù)治療，結(jié)果顯示顳部小骨窗血腫清除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于大骨瓣開(kāi)顱術(shù)患者，且血腫清除率、腦疝回納率均高于常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。隨訪3 個(gè)月，顳部小骨窗血腫清除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。由此可見(jiàn)，顳部小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血更具有優(yōu)勢(shì)。但術(shù)野較小，清除深部血腫難度大，臨床可選擇一定的輔助設(shè)備，以改善術(shù)野，最大化清除血腫。

4.2 微創(chuàng)手術(shù)

4.2.1 腦室穿刺引流術(shù) 臨床對(duì)于高血壓腦出血病情危重、腦室內(nèi)出血或腦室內(nèi)血腫者可采取腦室穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前先穿刺腦室，隨后根據(jù)情況選擇穿刺引流或給予尿激酶后持續(xù)引流。該手術(shù)時(shí)間短，可快速降低顱內(nèi)壓，持續(xù)引流血腫，且操作簡(jiǎn)單。在Sorlie PD 等[19]的研究中，對(duì)30 例高血壓小腦出血患者進(jìn)行穿刺引流，結(jié)果臨床治療總有效率為96.67%，術(shù)后無(wú)顱內(nèi)感染、消化道出血等并發(fā)癥，效果確切，預(yù)后良好。由此可見(jiàn)，腦室穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血具有良好的應(yīng)用有效性、安全性，值得臨床應(yīng)用和推廣。

4.2.2 CT 或B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù) CT 導(dǎo)向血腫置管引流術(shù)是在CT 輔助下進(jìn)行血腫置管引流術(shù)，可準(zhǔn)確定位出血位置，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，對(duì)深部血腫及無(wú)法耐受開(kāi)顱術(shù)者，或伴嚴(yán)重疾病、無(wú)法耐受開(kāi)顱手術(shù)者均適用。但是該術(shù)式無(wú)法徹底清除血腫，只能清除液態(tài)血腫，故不能最大限度緩解腦受壓、復(fù)位中線結(jié)構(gòu)，且術(shù)中引流管容易堵塞，出現(xiàn)誤吸或止血不理想。如果術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)立即行開(kāi)顱手術(shù)。B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù)中小骨窗直徑在3 cm，術(shù)中以B 超掃描，可實(shí)時(shí)觀察血腫形態(tài)及位置，便于術(shù)者操作。術(shù)中抽吸血腫時(shí)，可掌握血腫的量、形態(tài)及范圍，抽吸精準(zhǔn)。龔明等[20]納入62 例高血壓腦出血患者，分別采用CT 或B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者均可獲得較理想的治療效果?？傊?，臨床在應(yīng)用CT 或B 超引導(dǎo)血腫清除術(shù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)引流管的管理，防止堵塞和誤吸，以提高血腫清除效果。

4.2.3 內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡在CT 引導(dǎo)下立體定位清除血腫，對(duì)患者創(chuàng)傷小，可快速?gòu)氐浊宄[，避免盲目抽吸造成的腦損傷；同時(shí)切口較小，可避免腦組織過(guò)度暴露和損傷，預(yù)防再出血的發(fā)生。周林等[21]對(duì)40 例老年高血壓腦出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者均在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，且獲得較理想的手術(shù)效果。但是當(dāng)前，在高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療中，關(guān)于內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)方面的研究還比較少，正處于拓展階段，還需進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行深入研究，使其臨床應(yīng)用更合理、規(guī)范，以獲得更理想的效果。

4.2.4 神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是當(dāng)前較先進(jìn)輔助技術(shù)。劉強(qiáng)等[22]在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下對(duì)35例高血壓腦出血患者實(shí)施血腫抽吸術(shù)，結(jié)果顯示與單純抽吸術(shù)比較，神經(jīng)導(dǎo)航輔助下實(shí)施抽吸術(shù)血腫清除率提高，住院時(shí)間短。應(yīng)用該輔助技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)不可視靶點(diǎn)的觀察，準(zhǔn)確定位血腫位置和空間結(jié)構(gòu)，最大化避免和緩解醫(yī)源性損傷，減少手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，有效提高手術(shù)效果，改善預(yù)后。劉佳佳等[23]選取94 例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各47 例，對(duì)照組采用CT 引導(dǎo)血腫清除術(shù)，觀察組采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示觀察組血腫清除率（95.74%）高于對(duì)照組（85.10%），手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但住院費(fèi)用也高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)具有良好的應(yīng)用效果[24-26]，但應(yīng)用價(jià)格成本高，加之技術(shù)操作復(fù)雜，在基層醫(yī)院難以普及。

5 總結(jié)

高血壓腦出血常見(jiàn)術(shù)式包括傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航清除顱內(nèi)血腫術(shù)。目前，手術(shù)治療高血壓腦出血無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)選擇需要結(jié)合患者病情，根據(jù)出血量、出血部位、意識(shí)障礙等進(jìn)行參考；同時(shí)應(yīng)考慮血腫清除和止血情況，通過(guò)降低顱內(nèi)壓力，達(dá)到緩解患者病情目的。此外，還應(yīng)握好手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，從而保證手術(shù)效果達(dá)到最佳，減少致殘率及病死率，提高患者生活質(zhì)量?？傊?，手術(shù)治療高血壓腦出血仍然需要臨床進(jìn)一步研究，準(zhǔn)確把控手術(shù)適應(yīng)證、合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，是手術(shù)治療的關(guān)鍵。