黃 海，蒙建源

（梧州市工人醫(yī)院普外科一區(qū)，廣西 梧州 543000）

肝內(nèi)外膽道結(jié)石（calculus of intrahepatic and extrahepatic bile duct）包括肝外膽結(jié)石、肝內(nèi)膽結(jié)石，前者易取盡，但后者取石難度較大，可能需要多次手術(shù)操作[1]。有研究指出[2]，傳統(tǒng)切開(kāi)取石殘石率達(dá)30%以上，二次手術(shù)率約為40%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)日益成熟，在治療有效性、安全性等方面獲得理想的效果[3]。但目前關(guān)于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石清缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其清石率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率以及肝功能損傷等方面研究存在爭(zhēng)議，缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)論[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的治療一直是肝膽外科的難題，加之微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡取石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并在臨床得到應(yīng)用。但目前，臨床缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文就經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡應(yīng)用禁忌證和適應(yīng)證以及在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中治療中結(jié)石清除率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、肝功能損傷情況以及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜述，旨在為臨床肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療提供依據(jù)。

1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的禁忌證和適應(yīng)證

1.1 禁忌證 在Jinfeng Z 等[5]的研究中，列出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的禁忌證包括膽腸內(nèi)引流術(shù)在內(nèi)多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石又復(fù)發(fā)者、膽管擴(kuò)張0.3 cm 以上、肝內(nèi)膽管存在單純可逆性狹窄者。同時(shí)蔡宇等[6]的研究結(jié)論，指出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的禁忌證為存在嚴(yán)重腹水、凝血功能障礙、肝硬化者。肝功能Child-Pugh 評(píng)價(jià)為C 級(jí)，存在肝組織萎縮與纖維化膽管腫瘤以及肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張表現(xiàn)者[7]。故，臨床經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的應(yīng)用具有一定局限性，臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格把控禁忌證，以免造成不良后果。

1.2 適應(yīng)證 目前，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)技術(shù)已趨于成熟，并且取得一定效果。通過(guò)臨床不斷總結(jié)，并結(jié)合臨床經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用指南，提出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的適應(yīng)證[8]，具體包括肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；存在膽道手術(shù)史，預(yù)期的手術(shù)區(qū)域粘連問(wèn)題嚴(yán)重；術(shù)后仍然殘留結(jié)石；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年體弱患者，無(wú)法承受開(kāi)腹手術(shù)或不愿意接受手術(shù)治療；困難性膽總管結(jié)石的補(bǔ)充性干預(yù)；晚期膽管癌合并結(jié)石的姑息治療方式；肝移植手術(shù)之后并發(fā)癥的處理治療。所以，臨床經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，以確保臨床手術(shù)效果。

2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用

2.1 結(jié)石完全清除率 肝內(nèi)外膽道結(jié)石清除率與多種因素相關(guān)，例如麻醉、操作技術(shù)、合并癥等。樓健穎等[9]研究指出，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石清石率為65.28%～100%。有報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽道結(jié)石完全取凈率為85.71%。彭沙沙等[10]納入72 例肝內(nèi)外膽道結(jié)石中患者，觀察比較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡與切開(kāi)取石效果，結(jié)果顯示膽道鏡取石患者結(jié)石清石率為89.13%，與切開(kāi)患者87.01%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此提示，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石效果確切，可獲得與切開(kāi)取石術(shù)基本相同的效果，結(jié)石清除率相對(duì)較高，值得臨床加以應(yīng)用。林旭升等[11]選取202 例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者，分別采用膽總管切開(kāi)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療，結(jié)果顯示兩組患者的結(jié)石完全清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故，臨床治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)具有顯著的有效性，可提高結(jié)石完全清除率。所以，與傳統(tǒng)切開(kāi)取石術(shù)比較，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)具有較高的結(jié)石取凈率。但對(duì)于膽腸吻合手術(shù)治療后，彌漫性分布在多支肝內(nèi)膽管的結(jié)石和合并膽道狹窄復(fù)雜患者，結(jié)石的取凈難度較高，結(jié)石完全清除率低于60%，并且多數(shù)患者需要反復(fù)多次取石操作，才可實(shí)現(xiàn)理想的治療效果[12]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石中是一種有效的治療手段。但是如何有效處理彌漫性分布在多支肝內(nèi)膽管結(jié)石和合并膽道狹窄患者，有待進(jìn)一步研究改進(jìn)，以提高結(jié)石完全清除率[13]。所以，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡是臨床治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石的有效方法，但今后仍然應(yīng)不斷深入研究，有效解決彌漫性分布在多支肝內(nèi)膽管結(jié)石和合并膽道狹窄情況，以擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。

2.2 并發(fā)癥 在Deal AK 等[14]的研究中，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石，結(jié)果顯示經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全性相對(duì)較高。但仍然存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率仍然是肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡迫切需要解決的問(wèn)題之一。分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用常見(jiàn)并發(fā)癥主要為出血、膽汁瘺，穿刺過(guò)程中要避免肝內(nèi)大血管，并選擇結(jié)石所在的肝葉對(duì)側(cè)進(jìn)行穿刺。而膽汁瘺主要是以右側(cè)胸腔積液、膿胸以及膈下膿腫為主。肝解剖研究指出[15]，肝左葉血管相對(duì)較少，穿刺左支膽管結(jié)石操作相對(duì)簡(jiǎn)單，右前側(cè)支解剖走行直接與上級(jí)膽管直接延續(xù)，故相對(duì)而言穿刺右后支難度小。在符真等[16]的假設(shè)研究中，假設(shè)穿刺針道上存在不可避免的結(jié)石與血管，應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況，設(shè)計(jì)合理的角度和深度，對(duì)穿刺點(diǎn)適當(dāng)移位。若穿刺期間發(fā)生偏移，則需要穿刺針退回到肝被膜之下，并進(jìn)行重新調(diào)整。假設(shè)肝被膜發(fā)生血腫，血腫會(huì)自然消退，但在消退之前不可進(jìn)行漏道擴(kuò)張操作。而關(guān)于瘺道擴(kuò)張操作期間，并發(fā)癥主要以瘺管撕裂損傷為主。多中心回顧分析發(fā)現(xiàn)[17]，瘺管所致引流通常在3 天形成粘連，5 天瘺管出現(xiàn)致密粘連，并存在完整結(jié)石，7 天瘺管發(fā)生瘢痕化擴(kuò)張，從而難以進(jìn)行處理。故，在穿刺期間無(wú)大出血時(shí)，才可在穿刺5～7 天一次性擴(kuò)張瘺道。但是對(duì)于肝功能較差患者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。在肖二衛(wèi)等[18]的瘺管擴(kuò)張程度研究中，指出以16 F 最佳，該程度膽道鏡可順利沿著鞘管、瘺管直接浸出。但是如果繼續(xù)擴(kuò)張瘺管，會(huì)導(dǎo)致瘺管周邊新生血管破裂，發(fā)生不必要的出血，影響手術(shù)順利進(jìn)行。所以，瘺管擴(kuò)張必須合理，在滿足擴(kuò)張需求時(shí)，無(wú)需進(jìn)行不必要的擴(kuò)張，以免增加不必要的出血。同時(shí)在置入支撐鞘管時(shí)盡量規(guī)避對(duì)瘺管壁的損傷，以確保瘺管完整。對(duì)于發(fā)熱、膽道感染等并發(fā)癥可能是由于操作時(shí)間較差、沖水量較大等所致，臨床可給予預(yù)防性抗生素治療，以降低其發(fā)生率[19]。故，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格、規(guī)范操作，結(jié)合患者實(shí)際病情靈活處理，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)效果不受影響。

2.3 結(jié)石復(fù)發(fā) 劉禹等[20]的研究中指出，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率為9%，并進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)石殘留是造成復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。郭為佳等[21]納入54 例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者，分別采用切開(kāi)取石和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后隨訪1 年兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但也有研究指出[22]，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)切開(kāi)取石術(shù)患者。在韓智敏等[23]的經(jīng)皮肝穿刺造瘺取石研究中，結(jié)石完全清除患者復(fù)發(fā)率為38.11%，存在結(jié)石殘留患者復(fù)發(fā)率為79.23%。由此表明，結(jié)石殘留屬于結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵性因素。所以，是否完全取出結(jié)石是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。臨床在應(yīng)用過(guò)程中，術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)檢查，明確膽管匯合情況，準(zhǔn)確判斷結(jié)石數(shù)量、位置和具體形式。同時(shí)在取石過(guò)程中必須詳細(xì)檢查，判斷是否存在結(jié)石嵌頓，最大化確?；颊邿o(wú)結(jié)石殘留。對(duì)于較為隱匿部位結(jié)石，例如尾葉膽管結(jié)石患者，容易發(fā)生遺漏，臨床需要予以重視和關(guān)注。對(duì)于膽管狹窄患者，在膽道鏡直視下判斷狹窄段擴(kuò)張和切除效果。此外，可應(yīng)用三維重建技術(shù)，準(zhǔn)確清晰判斷結(jié)石大小、形態(tài)和分布情況，從而制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)精確性的靶向碎石、取石，有效提高結(jié)石完全清除率，降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步控制結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2.4 肝功能損傷 肝功能檢查是反映肝臟生理功能重要方法，常見(jiàn)肝功能指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總膽紅素（STB），通過(guò)檢測(cè)這些指標(biāo)的水平，有助于評(píng)估患者的肝功能損傷情況[24]。在毛艷平等[25]對(duì)比研究中，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)患者肝功能指標(biāo)AST、ALT、STB 均低于對(duì)照組，表明應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)可有效改善肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者的肝功能指標(biāo)。同時(shí)陳永標(biāo)等[26]的報(bào)道指出，與膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T 管引流術(shù)比較，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)后患者AST、ALT、STB 各指標(biāo)水平降低更顯著。由此提示，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者，可改善肝功能，促進(jìn)患者良好預(yù)后。但是并非所有肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者肝功能改善均較為顯著，需要臨床遠(yuǎn)期觀察和隨訪進(jìn)一步研究。

3 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)優(yōu)勢(shì)

大量臨床研究顯示[27，28]，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在可提高結(jié)石完全清除率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，減輕對(duì)肝功能損傷等方面。分析認(rèn)為由于硬質(zhì)膽道鏡的工作通道比較大，不需要反復(fù)的進(jìn)出膽道，可減輕對(duì)于膽管的損傷。同時(shí)應(yīng)用鞘管可以直接將膽道拉直，并形成一個(gè)直通體外的通道，可以顯著提升取石的成功率[29]。加之硬質(zhì)膽道鏡可擴(kuò)大術(shù)野，使取石操作更方便、快速，進(jìn)一步提高取石準(zhǔn)確性。此外，硬質(zhì)鏡直徑較細(xì)，可以更好的進(jìn)入肝內(nèi)Ⅲ與Ⅳ級(jí)膽管，利于控制手術(shù)之后的結(jié)石殘留率。同時(shí)龔義偉等[30]的研究指出，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)外膽道結(jié)石，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后排氣。由于取石操作在鞘管內(nèi)完成，操作器械能避免接觸管壁，減少術(shù)中損傷，從而利于術(shù)后恢復(fù)。孫蕾等[31]研究顯示，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者術(shù)中出血量增多。分析可能是由于手術(shù)過(guò)程中，術(shù)野盲區(qū)造成損傷，發(fā)生出血。所以，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)也存在一定的缺陷，例如硬膽管鏡無(wú)法有效的彎曲，可能存在一定的視野盲區(qū)，并且對(duì)手術(shù)操作技術(shù)和麻醉要求較高。目前，臨床關(guān)于硬膽管鏡應(yīng)用研究，多數(shù)為回顧性研究，且病例數(shù)量有限，臨床應(yīng)用效果存在一定的局限，仍然需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 總結(jié)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石是相對(duì)安全且高效的治療方式，具備良好的微創(chuàng)性，可以有效的彌補(bǔ)內(nèi)鏡和手術(shù)治療的約束問(wèn)題。術(shù)前評(píng)估及方案的設(shè)計(jì)很重要，遵循個(gè)體化治療的原則，從而徹底的解決問(wèn)題，但在手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石完全清除率以及復(fù)發(fā)率控制等方面仍有不足，需要進(jìn)一步的研究創(chuàng)新，尤其是隨著手術(shù)技術(shù)以及器械成熟性的不斷提升，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡仍然有較高的研究應(yīng)用價(jià)值。