王 立，黃建凱，楊永強，譚仰光，紀科偉，陳俊峰，區(qū) 澤

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院骨一科 廣東 佛山 528200）

股骨粗隆間骨折發(fā)生在股骨頸的底部和股骨粗隆下平面之間。大多數(shù)患者是老年人。近年來，中國的老年患者的骨折疾病發(fā)生率大大增加。大多數(shù)老年患者伴有骨質(zhì)疏松癥，而股骨粗隆間骨折一般是因為老年人患有骨質(zhì)疏松癥，或意外摔倒或受到?jīng)_擊引起的。股骨粗隆的血流量較大，富含豐富的血管，骨折后的愈合速度快，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻。并且因為長時間臥床，則會導致并發(fā)癥率持續(xù)提升，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后局部腫脹疼痛，壓痛，功能障礙，以及四肢縮短。骨折后，患者的康復效果差，必然會對患者的正常生活及身體健康等帶來不利影響[1-3]。

在骨折段的遠端發(fā)生極端的外部旋轉(zhuǎn)后，受傷的肢體活動受限。由于股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）更加符合人體生物負重線，利用此類裝備能夠顯著緩解內(nèi)側(cè)負荷，使得肢體活動愈合能力好。股骨近端防旋髓內(nèi)釘技術為一類基于PFN而改進的新型治療方法[4]。所以本院于2019年1月—2020年5月期間接收的患有股骨粗隆間骨折老年患者31例，進行治療研究，探討微創(chuàng)PFNA治療的應用價值，其內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

篩選出本院在2019年1月—2020年5月接收的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者31例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，實驗組16例，對照組15例。所有患者均無其他主要器官或全身疾病，不存在手術禁忌證。實驗組男8例，女8例。年齡62～87歲，平均年齡為（70.63±2.33）歲。對照組包括5例男性和10例女性。年齡為61～85歲，平均年齡為（70.13±2.07）歲。對比兩組患者的基線資料發(fā)現(xiàn)無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者選擇PFN方案給予治療。在操作前，對患者進行持續(xù)硬膜外麻醉，護理人員指導患者取仰臥位，然后捆綁其雙下肢，確保其處于屈髖或屈膝狀態(tài)下，待進行擴髓之后，把PFN放在髓腔內(nèi)。于C臂X線設備的作用下進行復位治療。待結(jié)果滿意后，配置瞄準器。通過患者的股骨徑內(nèi)置于導診，然后把其置于股骨距水平下。防治增壓螺釘、防旋螺釘，并通過靜力交叉鎖、髓內(nèi)釘帽等給予固定與治療。導針位置合適后上空心釘，放置固定鋼板，位置確定后進行傷口清洗，并給予引流治療，然后逐層縫合。

1.2.2 實驗組選擇PFNA治療方案?；颊哌M行全身麻醉，仰臥位，下肢的內(nèi)旋度為10°～15°[5]，觸及大轉(zhuǎn)子，從大轉(zhuǎn)子上方約3 cm處，自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端軸和股骨前弓的解剖結(jié)構(gòu)一致。于患者的股骨大粗隆頂端切口一個徑長是5 cm的切口，平行切開筋膜，分離肌肉，并插入導針。于C型臂機透視的作用下進行局部復位處理，擴髓，然后將股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘植入髓腔，取出導針替換為螺紋導針。使用C型臂機透視檢查位置，鎖定近端和遠端釘以固定骨折部位，安排引流，并逐層縫合切口[6-7]。

1.3 評價指標

所有患者完成治療后，研究人員分析對照組和實驗組的手術時間，術中失血量、骨折愈合率、住院時間均值、下床活動時間，術后并發(fā)癥等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 對照組和實驗組手術時間、術中出血量、住院時間均值、下床活動時間等指標給予對比分析

實驗組手術時間等各項指標都優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和實驗組手術時間、術中出血量情況比較（± s）

表1 對照組和實驗組手術時間、術中出血量情況比較（± s）

術中出血量/mL組別 例數(shù) 手術時間/min平均住院時間/d下床活動時間/d實驗組 16 47.2±1.03 60.42±1.83 8.36±1.42 3.62±1.05對照組 15 85.31±1.82147.09 ±1.2615.06 ±1.3710.13 ±1.14 t 72.354 152.561 13.353 16.552 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對照組和實驗組術后髖關節(jié)Harris評分比較

每3個月測評1次兩組術后髖關節(jié)功能，根據(jù)Harris評分，判斷術后髖關節(jié)功能。結(jié)果顯示兩組Harris評分各時間點均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Harris髖關節(jié)評分比較（± s，分）

表2 兩組患者Harris髖關節(jié)評分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 術后3個月 術后6個月 術后12個月實驗組 16 85.07±1.42 87.26±1.03 93.14±1.07對照組 15 56.43±1.20 44.72±1.46 67.49±1.41 t 60.444 94.232 57.289 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 對照組和實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對比兩組患者的并發(fā)癥率：實驗組的下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥總例數(shù)為1例（6.25%）顯著低于對照組6例（37.50%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況的比較（例）

3.討論

股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高，股骨粗隆的生理結(jié)構(gòu)是在人體股骨干和股骨頸的中端部位，當其內(nèi)收或外展過度或直接受到?jīng)_擊時易骨折。老年人因其身體機能下降，肌肉缺乏收縮能力和協(xié)調(diào)性，加之多伴有骨質(zhì)疏松癥，所以發(fā)生股骨粗隆間骨折風險高，且術后恢復較慢。針對老年患者，需要在其發(fā)生骨折后及時進行內(nèi)固定術治療，以保證骨折端能夠復位穩(wěn)定，術后盡早鍛煉，以促進其肢體功能的恢復[8]。

股骨粗隆間骨折老年患者實施保守治療方案或許會引起局部肌肉萎縮、骨量減少等問題，則對導致患者患側(cè)縮短、外旋乃至髖內(nèi)翻等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且保守治療方案必須要長期臥床休養(yǎng)，那么褥瘡、感染、靜脈血栓等發(fā)病率也會明顯提升，所以，需要選擇其他手術方案給予治療。

然而，老年患者可能患有多種慢性病，例如高血壓、高血脂、糖尿病等，手術耐受性非常差，并且手術治療具有高風險。過去這種疾病的治療主要基于DHA，但是，DHS主釘?shù)闹睆较鄬^長，由于手術期間對骨膜的巨大損害，軟組織會大量剝落，且DHS缺乏抗旋能力，螺釘易松動。后發(fā)展為PFN,其能夠完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的固定螺內(nèi)釘治療模式，因為螺旋刀片表面積、徑長比較寬，可保證科學的錨合力，并且能夠獲得理想的骨質(zhì)填塞效果；其抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗內(nèi)翻率等具有明顯的優(yōu)勢，與DHS相比深受廣大醫(yī)患歡迎。

PFNA在PFN基礎上發(fā)展而來，與人體生物力學更加相符，其無需過度顯露骨折處，可促進骨折愈合，且PFNA主釘頂端與股骨頭頸部生物學特點相符，可規(guī)避股骨頸骨折，避免破損骨髓腔血運，可有效減少術中出血量。并且在股骨頸處直接置入螺旋刀片，不會導致患者骨質(zhì)丟失，能增強螺釘錨合力，刀片的抗旋能力可有效保證固定穩(wěn)定性。若患者并發(fā)內(nèi)側(cè)支撐皮質(zhì)丟失通過PFNA治療，以髓內(nèi)中心進行固定可提升固定成功率，且置入主釘后僅需要置入1枚鎖釘、螺旋刀片，可有效縮短手術時間。PFNA盡量縮減手術治療時間，減少創(chuàng)傷率，手術切口也逐漸縮小，與原來的長切口相比，有很大改善。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，實驗組的髖關節(jié)功能恢復、圍手術期指標等明顯地好于對照組，說明微創(chuàng)PFNA可以有效促進患者髖部功能的恢復。同時能夠提升患者的Harris評分，是股骨粗隆間骨折老年患者選擇的一個理想治療方法。但臨床醫(yī)生仍然需要加強對此種方式的研究并提升操作能力，以便能夠更進一步的提升效果。