龔燕梅，孫曉萍，聶云智

（寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 浙江 寧波 315202）

缺血性腦卒中是造成成人神經(jīng)功能殘疾的重要原因；而動(dòng)脈粥樣硬化是該病的主要發(fā)病原因，其中低密度脂蛋白膽固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）的沉積是誘發(fā)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[1-3]。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（Recombinant Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9, PCSK9）是一種與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞分化與凋亡相關(guān)的絲氨酸蛋白酶，和動(dòng)脈粥樣硬化形成有直接關(guān)系，其低水平表達(dá)可以抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，而其高水平表達(dá)則會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程[4]。本次隨機(jī)對(duì)照研究旨在觀察早期物理治療聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)急性缺血性腦卒中患者PCSK9與LDL-C水平變化及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，以指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院神經(jīng)內(nèi)科2017年8月—2019年5月診治的140例急性缺血性腦卒中患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為阿托伐他汀組（單用組）及阿托伐他汀+早期物理治療組（聯(lián)用組），每組70例。單用組：男38例，女32例；年齡53～87歲，平均年齡（67.43±7.54）歲；病程2～24 h，平均（10.91±4.54）h。聯(lián)用組：男37例，女33例；年齡53～87歲，平均年齡（67.46±7.52）歲；病程2～24 h，平均（10.89±4.57）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷完整；（2）經(jīng)頭顱MRI、顱多譜勒超聲、腦血管造影等檢查證實(shí)，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中有關(guān)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）發(fā)病24 h內(nèi)；（4）對(duì)研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有卒中后遺癥；（2）短暫性腦缺血發(fā)作；（3）合并急性心肌梗死、急性心力衰竭、膿毒癥、腎功能不全、嚴(yán)重高滲或低滲狀態(tài)；（4）藥物禁忌癥；（5）失訪患者。

1.2 方法

所有患者的治療均遵循《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2014》。單用組給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、清除氧自由基和并發(fā)癥對(duì)癥治療，同時(shí)加用阿托伐他汀20 mg/d，睡前口服，共使用6周。聯(lián)用組聯(lián)用組在上述治療基礎(chǔ)上于發(fā)病48～72 h內(nèi)由同一位對(duì)該項(xiàng)研究不知情的專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師對(duì)患者實(shí)施物理治療：（1）床上良肢位擺放，定時(shí)體位變換（1次/2 h）；（2）肢體各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)以及肌力訓(xùn)練，遵循“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-助力運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”的訓(xùn)練規(guī)律，訓(xùn)練內(nèi)容從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由少到多，循序漸進(jìn)；（3）床上動(dòng)作訓(xùn)練；（4）平衡與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；（5）減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練和步行訓(xùn)練；（6）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；以上內(nèi)容1次/d，每次45 min，每周7 d，連續(xù)2周；同時(shí)，教會(huì)患者家屬正確的輔助訓(xùn)練和護(hù)理方法，出院后根據(jù)患者具體病情制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，囑患者自行和（或）家屬協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練4周（定期電話隨訪康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況并做記錄，其中多數(shù)患者出院后在我院康復(fù)科康復(fù)治療），總療程6周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）PCSK9水平變化：于入院當(dāng)日及治療第2周、第6周分別抽取外周靜脈血3 mL，離心分離血清，至于-80℃內(nèi)保存，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，具體操作方法參照說(shuō)明書(shū)。（2）LDL-C水平變化：于入院當(dāng)日及治療第2周、第6周分別抽取外周靜脈血3 mL，非抗凝保存，送至本院檢驗(yàn)科，運(yùn)用OLYMPUS AU560全自動(dòng)生化分析儀，以酶比色法進(jìn)行血清測(cè)定。（3）神經(jīng)功能變化：于治療前及治療第2周、第6周，由同一位經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)且對(duì)該項(xiàng)研究不知情的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，應(yīng)用神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale,NHISS）進(jìn)行評(píng)定，總分42分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組PCSK9水平比較

聯(lián)用組治療第2周、第6周的PCSK9水平均低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PCSK9水平比較（± s，ng/mL）

表1 兩組PCSK9水平比較（± s，ng/mL）

組別 例數(shù) 入院當(dāng)日 治療第2周 治療第6周單用組 70 154.23±27.72 121.24±22.38 99.81±17.60聯(lián)用組 70 156.02±27.35 106.03±21.90 87.20±14.54 t 0.385 4.064 4.621 P 0.351 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組LDL-C水平比較

聯(lián)用組治療第2周、第6周的LDL-C水平均低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組LDL-C水平比較（± s，mmol/L）

表2 兩組LDL-C水平比較（± s，mmol/L）

組別 例數(shù) 入院當(dāng)日 治療第2周 治療第6周單用組 70 4.53±0.46 3.88±0.96 3.13±0.73聯(lián)用組 70 4.57±0.48 2.75±0.53 2.04±0.48 t 0.503 8.622 10.438 P 0.308 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組NIHSS評(píng)分比較

聯(lián)用組治療第2周、第6周的NIHSS評(píng)分均低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組NIHSS評(píng)分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 入院當(dāng)日 治療第2周 治療第6周單用組 70 19.31±4.60 14.24±3.15 10.26±2.38聯(lián)用組 70 19.34±4.54 11.65±2.63 6.03±1.90 t 0.039 5.281 11.621 P 0.485 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，可引起神經(jīng)功能損傷，患者預(yù)后差，致殘率與死亡率高，應(yīng)引起重視，積極治療。他汀類(lèi)藥物是治療該病的常用藥物，其中阿托伐他汀具有強(qiáng)力降脂、改善患者預(yù)后的作用，還能抗感染、保護(hù)血管，促進(jìn)心肌缺血再灌注，促使血凝塊快速溶解，抑制動(dòng)脈硬化，進(jìn)而達(dá)到改善神經(jīng)功能的治療效果。

急性缺血性腦卒中患者存在PCSK9水平增高，且其增高程度與動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)[7]。PCSK9主要由肝臟分泌，它通過(guò)結(jié)合于LDLR的表皮生長(zhǎng)因子樣結(jié)構(gòu)域，與LDLR共同內(nèi)化，抑制LDLR的釋放與返回細(xì)胞膜，誘導(dǎo)LDLR進(jìn)入溶酶體內(nèi)降解，從而影響LDLR對(duì)LDL-C的攝取，導(dǎo)致LDL-C水平增加。而LDL-C已被公認(rèn)具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。因此，在急性缺血性腦卒中的治療中，降低PCSK9、LDL-C水平的主要目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后第2周、第6周的PCSK9、LDL-C水平均較治療前有所降低，而聯(lián)用組的降低幅度大于單用組（P＜0.05），提示2種治療方案均可在一定程度上改善患者的PCSK9、LDL-C水平，但早期物理治療聯(lián)合阿托伐他汀治療的改善效果更佳。神經(jīng)功能損傷是急性缺血性腦卒中患者的主要癥狀表現(xiàn)，對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的評(píng)估，可為臨床預(yù)后判斷提供重要參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)用組治療后第2周、第6周的NIHSS評(píng)分均低于單用組（P＜0.05）。提示聯(lián)用治療能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，繼而達(dá)到改善預(yù)后的目的。

綜上所述，早期物理治療聯(lián)合阿托伐他汀治療急性缺血性腦卒中的療效確切，可明顯改善患者的PCSK9、LDL-C水平和神經(jīng)功能，值得應(yīng)用。