劉世宏，張德萍，高尚芳，陳 立，張高翔，袁 峰

1.重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，重慶 402560；2.自貢市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 2100427

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)組織分化程度高，患者預(yù)后較好，但仍有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)。早發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘留組織、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶，對(duì)后續(xù)治療、預(yù)后具有重要意義[1]。131I全身平面顯像(whole body scan，WBS)在顯示濃聚灶中缺乏立體感，不能準(zhǔn)確辨別生理性濃聚、污染及病灶[2]。SPECT/CT是一種融合SPECT與CT的影像學(xué)圖像，能有效彌補(bǔ)SPECT平面顯像不能精準(zhǔn)定位的缺陷，借助SPECT/CT能有效了解病灶內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織、器官的關(guān)系，提高DTC患者術(shù)后診斷效果[3-4]。本研究旨在探討SPECT/CT顯像在甲狀腺癌中的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2017年1月至2018年1月重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院收治的78例行甲狀腺癌全切術(shù)或次全切術(shù)的DTC患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g34～77歲，平均年齡(57.69±12.65)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他未分化型甲狀腺癌者；掃描過程中有位置移動(dòng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 患者手術(shù)創(chuàng)傷愈合后進(jìn)行131I治療。第一次清除甲狀腺組織治療患者行常規(guī)甲狀腺掃描，排除甲狀腺殘留組織較大者，治療前禁食4 h，口服131I，劑量2 775～8 140 MBq。首次或早期清除甲狀腺組織的患者治療劑量較小，為2 700～6 670 MBq；對(duì)于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的患者治療劑量相對(duì)較大，為3 700～8 210 MBp?；颊叻?31I后5～10 d行WBS檢查。對(duì)于WBS不能確診者，行SPECT/CT檢查。

1.2.2 顯影劑及檢查儀器 顯影劑：碘化鈉口服溶液(原子高科股份有限公司)，放射化學(xué)純度>98.7%。檢查儀器：SIEMENS Symbia T2雙探頭型SPECT/CT、64排螺旋CT。

1.2.3 SPECT/CT全身顯像 患者口服131I 30～150 mCi，7 d后行顯像，期間患者可多飲水，勤排尿，以減少顯像時(shí)輻射損傷。大劑量治療患者嚴(yán)格按照相關(guān)注意事項(xiàng)，與家屬保持距離。囑患者行131I SPECT全身顯像前將膀胱排空，摘除金屬等物品。掃描過程中取仰臥坐，保持體位不變，持續(xù)10 min。對(duì)131I全身平面掃描中的異常濃聚灶部位進(jìn)行SPECT/CT同機(jī)斷層融合顯像。

1.2.4 CT掃描 對(duì)131I WBS中所提示的濃聚灶行定位X線掃描，確定范圍后，利用檢查床自動(dòng)定位，同時(shí)行螺旋CT掃描。螺旋CT掃描后，立即在濃聚灶部位行同機(jī)SPECT斷層掃描。探頭自動(dòng)復(fù)位，隨后行SPECT采集，矩陣128×128，窗寬20%，幀6°，放大倍數(shù)1.0，每幀30 s，峰能364 keV，相機(jī)采用高能平行孔準(zhǔn)直器SPECT/CT掃描完成后，先后應(yīng)用SPECT圖像融合專用程序、Butterworth濾波、濾波反射投影等基礎(chǔ)，重建SPECT及CT冠狀、橫斷及矢狀位斷層圖像及SPECT/CT融合圖像，最后經(jīng)Sytegra同機(jī)融合軟件自動(dòng)實(shí)現(xiàn)SPECT與CT同機(jī)融合。

1.3 結(jié)果判定 (1)甲狀腺殘留：顯像為放射性藥物聚集在CT所示甲狀腺床部位。(2)生理性聚集：顯像提示放射性藥物沉積于食管、口腔等位置但無腫塊。(3)轉(zhuǎn)移灶：CT圖像顯示融骨性骨質(zhì)破壞，器官占位、頸部軟組織塊，頸部及其他部位大小正?；蚰[大的淋巴結(jié)在SPECT局部斷層圖像上有放射性藥物聚集。(4)轉(zhuǎn)移：斷層未見骨骼部位融骨性骨質(zhì)破壞、縱膈內(nèi)、頸部軟組織塊，無放射性藥物聚集，同時(shí)結(jié)合患者血清甘油三酯水平變化、磁共振、CT掃描結(jié)果以及隨訪結(jié)果進(jìn)行判定。(5)污染：圖像提示放射性藥物聚集于皮膚或衣物表層。

1.4 治療反應(yīng)性評(píng)估 患者首次131I治療6～12個(gè)月后，將患者治療反應(yīng)分為療效滿意(ER)、不確切(IDR)和影像學(xué)反應(yīng)欠佳(SIR)，將IDR與SIR合并為療效不滿意(NER)[1]。ER患者隨訪期間甘油三酯<1 μg/L或逐漸下降，超聲未提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，診斷性131I SPECT/CT顯像未見陽性病灶，未再行131I治療或手術(shù)治療。IDR患者隨訪期間甘油三酯1～2 μg/L，超聲提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，診斷性131I SPECT/CT顯像未見陽性病灶，未行穿刺或手術(shù)確診，繼續(xù)隨訪。SIR患者隨訪期間超聲持續(xù)提示存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或診斷性131I SPECT/CT顯像原淋巴結(jié)仍顯影。以手術(shù)病理及隨訪驗(yàn)證結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估SPECT/CT顯像在評(píng)估轉(zhuǎn)移灶及甲狀腺殘留中的診斷價(jià)值。

靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%

特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

準(zhǔn)確度=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1131I SPECT/CT融合圖像病灶定位131I WBS獲得明確診斷患者21例。其余57例患者另行131I SPECT/CT檢查，檢查次數(shù)共計(jì)81次，病灶定位殘甲19次、殘甲+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17次、肺和/或其他病灶轉(zhuǎn)移14次。

2.2 各診斷方式診斷效能比較131I WBS診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶及殘留的特異度、準(zhǔn)確度與131I SPECT/CT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。131I WBS診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶及殘留的靈敏度低于131I SPECT/CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2、3。

表1 “金標(biāo)準(zhǔn)”與131I WBS診斷結(jié)果/例

3 討論

甲狀腺癌是目前發(fā)病率較高的內(nèi)分泌性癌變，且有年輕化趨勢(shì)，女性發(fā)病率略高于男性。手術(shù)切除甲狀腺后進(jìn)行131I治療清除甲狀腺殘留組織，可有效降低患者后期腫瘤復(fù)發(fā)及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。術(shù)后殘余甲狀腺組織量與131I首次清除甲狀腺的成功率密切相關(guān)。有研究利用顯微鏡發(fā)現(xiàn)，超過60%的術(shù)后殘余甲狀腺組織有微小病灶，推測(cè)術(shù)后殘余大量甲狀腺組織將引起癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘留組織、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶，在患者后續(xù)治療及預(yù)后評(píng)估中具有重要作用。

表2 “金標(biāo)準(zhǔn)”與131I SPECT/CT診斷結(jié)果/例

表3 兩種檢查方法診斷價(jià)值比較

131I WBS是甲狀腺癌術(shù)后療效評(píng)估的重要方式，但WBS所顯示的濃聚灶缺乏空間立體感，不能準(zhǔn)確判斷病灶I(lǐng)攝取量的多少，病灶數(shù)量及定位也難以確定。此外，其對(duì)于生理性I濃聚、污染的鑒別也缺乏優(yōu)勢(shì)[7]，在判斷濃聚灶性質(zhì)，鑒別殘甲、淋巴轉(zhuǎn)移、污染中具有一定的局限性[8-10]。

本研究中，78例患者術(shù)后均行131I WBS掃描，其中21例得到明確診斷，57例患者行SPECT/CT掃描。57例患者WBS共檢出117個(gè)濃聚灶，其中37個(gè)濃聚灶不能準(zhǔn)確判斷性質(zhì)，而SPECT/CT共檢出134個(gè)濃聚灶，通過SPECT/CT準(zhǔn)確判斷其濃聚灶，對(duì)37個(gè)WBS不能確定結(jié)果的濃聚灶做出解釋，其中6個(gè)為殘甲、14個(gè)為淋巴轉(zhuǎn)移、7個(gè)為生理性攝取、10個(gè)為污染。SPECT/CT融合圖像將計(jì)算機(jī)技術(shù)與數(shù)字計(jì)算相結(jié)合，對(duì)非同機(jī)、非同時(shí)采集的SPECT與CT圖像進(jìn)行融合，以獲得兩種影像學(xué)信息。在圖像處理前，對(duì)兩種圖像的格式、大小、分辨率進(jìn)行統(tǒng)一處理，同時(shí)行去噪聲、增強(qiáng)對(duì)比，通過圖像預(yù)處理提高圖像分析速度、簡化分析[13]。在行CT的情況下，SPECT/CT對(duì)占位病灶的判斷更準(zhǔn)確，且可有效地解決SPECT平面顯像不能精準(zhǔn)定位的問題[14-15]。SPECT/CT結(jié)合了SPECT與CT成像的優(yōu)勢(shì)，可了解病灶內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，SPECT/CT能有效提高DTC患者術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的診斷，清晰顯示濃聚灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及性質(zhì)，在指導(dǎo)DTC診治工作中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但SPECT/CT仍存在一些不足，不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)融合，SPECT掃描時(shí)間長，患者掃描途中或難以克服體位移動(dòng)，易造成時(shí)間空間錯(cuò)位。