徐淼，張喜成，陳兆雷，孫元，王磊

（1．江蘇省蘇北人民醫(yī)院 血管外科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院 血管外科，江蘇 蘇州 215000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床比較常見的血管疾病，易并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）。其中，髂股型深靜脈血栓（iliofemoral deep venous thrombosis，IFDVT）由于深靜脈主干阻塞，可導(dǎo)致相對(duì)更嚴(yán)重的肢體腫脹，而且相關(guān)并發(fā)癥相對(duì)更嚴(yán)重[1-2]。近年血管腔內(nèi)技術(shù)成為急性IFDVT的主要治療方法，包括導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT），經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），以及大腔導(dǎo)管手動(dòng)抽吸（manual aspiration thrombectomy，MAT）等，可早期清除血栓負(fù)荷、暢通血管、減少PTS的發(fā)生[3-4]。髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compressing syndrome，IVCS）是IFDVT的重要病因[5-6]，血栓清除后同期糾正髂靜脈病變，能快速緩解癥狀，提高通暢率，降低PTS發(fā)生率[7-8]。本研究通過回顧性分析IVCS并發(fā)急性IFDVT的臨床資料，比較采用MAT或AngioJet PMT清除血栓，同期髂靜脈支架置入術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年4月—2019年5月，筆者所在2 家中心收治的急性髂股DVT的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴血管超聲或術(shù)中確診IFDVT，血栓累及范圍不超過股淺靜脈中段；⑵發(fā)病時(shí)間≤14 d；⑶治療方式采用手動(dòng)大管吸栓，或PMT清除血栓者；⑷術(shù)中證實(shí)為髂靜脈重度狹窄或閉塞，同期行髂靜脈支架置入者；⑸術(shù)后隨訪時(shí)間超過12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腫瘤的DVT者；⑵血栓已累及下腔靜脈者；⑶有明確的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，無法接受抗凝或溶栓治療者；⑷預(yù)期壽命＜1年者；⑸嚴(yán)重的腎功能不全者。

共有63例患者納入研究，其中男29例，女34例；平均年齡（50.3±10.6）歲；平均發(fā)病時(shí)間均<14 d。均經(jīng)彩色多普勒確診為左IFDVT，其中9例為股青腫（phelegmasia cerulea dolens，PCD），表現(xiàn)為患肢劇烈腫脹、疼痛、青紫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失，3例有張力性水泡。根據(jù)血栓減容手術(shù)方法分為MAT組（28例）和PMT組（35例）。兩組患者年齡、性別、病程及血栓累及范圍、DVT誘因等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署治療知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特點(diǎn)和誘發(fā)因素Table 1 Clinical characteristics and predisposing factors of the two groups of patients

1.2 治療方法

所有患者確診后均予以皮下注射低分子肝素抗凝治療，并盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備。局部麻醉下，經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路置入可回收下腔靜脈濾器（OptEase，Cordis）。隨后取俯臥位，彩超定位穿刺患側(cè)腘靜脈，通過腘靜脈進(jìn)行血栓清除的操作。

1.2.1 MAT穿刺置入10 F 鞘管，單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過血栓段，送入10 F 的可回收導(dǎo)管（Cordis，Codman &Shurtleff Inc，雷納姆，美國(guó)），導(dǎo)管尾端接20 mL 注射器，由血栓遠(yuǎn)心端向近心端逐段反復(fù)抽吸，每段抽吸長(zhǎng)度約5.0 cm。根據(jù)間斷注入造影劑顯示殘余血栓情況，調(diào)整導(dǎo)管的位置和方向。抽出的不凝血?jiǎng)t經(jīng)過濾后再回輸，以減少失血量。血栓清除后造影復(fù)查，髂靜脈狹窄閉塞不伴有血栓、或殘留短段的血栓[9]，則同期行球囊擴(kuò)張+ 髂靜脈支架置入術(shù)（Smart，Cordis，Miami，F(xiàn)L，USA；Luminexx，Bard，Murray Hill，NJ，USA；Wallstent，Boston Scientific，Marlborough，MA，USA），再次造影復(fù)查，根據(jù)造影情況決定是否再次吸栓。

1.2.2 AngioJet 血栓抽吸治療患側(cè)腘靜脈穿刺置入6 F 的鞘管，單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過血栓段，順行引入6 F 的Solent Omni 血栓噴射抽吸導(dǎo)管（美國(guó)Boston 公司）至血栓段，先采用噴射模式行尿激酶20 萬U 血栓內(nèi)溶栓約20 min，改為抽吸模式進(jìn)行機(jī)械性血栓清除，操控Solent 導(dǎo)管以約1～2 mm/s 速度緩慢從遠(yuǎn)心端推進(jìn)，重復(fù)操作2～3 次。同時(shí)注意患者有無不適，注意心率、血壓變化。吸栓操作總時(shí)間不超過480 s。最后造影評(píng)估深靜脈通暢情況，髂靜脈狹窄閉塞者，同期行球囊擴(kuò)張+ 髂靜脈支架置入術(shù)。

1.2.3 CDT 輔助治療MAT 或AngioJet 抽吸、同期髂靜脈支架后，最后造影評(píng)估，對(duì)于髂股靜脈殘留血栓負(fù)荷較大、不能恢復(fù)血流連續(xù)性者，留置Unifuse 溶栓導(dǎo)管（Angio Dynamics，USA）行輔助CDT 治療。用法：尿激酶接溶栓導(dǎo)管注射泵持續(xù)推注（2.5～3.5 萬U/h）；血管鞘間斷接肝素鹽水推注預(yù)防血栓形成。定期監(jiān)測(cè)凝血情況。輔助CDT 治療期間，定期行溶栓導(dǎo)管內(nèi)造影，評(píng)估血栓溶解程度，留置溶栓導(dǎo)管時(shí)間最長(zhǎng)不超過1 周時(shí)間，并應(yīng)用抗生素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.2.4 術(shù)后處理下腔靜脈濾器根據(jù)術(shù)后造影情況，同期即刻取出，或分期取出?；颊咝g(shù)后常規(guī)低分子量肝素（LMWH）皮下注射抗凝治療（12 h/次），每日根據(jù)凝血指標(biāo)及血常規(guī)，調(diào)整溶栓藥物劑量。每24 h 復(fù)查造影情況，出現(xiàn)以下情況時(shí)終止CDT：⑴造影提示血栓完全或大部分溶解；⑵連續(xù)2 次以上復(fù)查血栓完全未溶解或無變化；⑶出現(xiàn)嚴(yán)重出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.5 療效評(píng)價(jià)及隨訪分別評(píng)價(jià)兩組手術(shù)操作時(shí)間、血栓清除等級(jí)、術(shù)中失血量、是否需輔助CDT 治療、UK 用量、患肢消腫程度、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)中耐受性（心悸、胸悶、生命體征變化等）、射線曝光時(shí)間、以及兩組的住院時(shí)間等。臨床技術(shù)成功：血栓清除達(dá)到III 級(jí)或II 級(jí)。血栓清除率計(jì)算[10-11]：血栓清除率>90% 為III 級(jí)；血栓清除率50%～90%，血栓大部分清除為II 級(jí)；血栓小部分清除，血栓清除率<50% 為I 級(jí)。24 h 患肢消腫程度：治療24 h 后患側(cè)大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周徑較治療前縮小的值。

出院后口服華法林或利伐沙班等標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，療程6～12個(gè)月，穿戴彈力襪。出院后定期隨訪，復(fù)診時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估及超聲檢查，12個(gè)月行下肢靜脈CT造影（CTV）。評(píng)估支架通暢情況，有無PTS，采用Villalta評(píng)分評(píng)估PTS程度[12]（正常0～4分、輕度5～9分、中度10～14分、重度>15分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腔內(nèi)治療效果

兩組的臨床技術(shù)成功率均達(dá)到100%。術(shù)后兩組下肢癥狀均明顯緩解，所有患者術(shù)后12 h 下肢腫脹、紫紺明顯緩解，出院前癥狀完全緩解，兩組術(shù)后24 h 消腫程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MAT組血栓清除III級(jí)23 例（82.1%），高于PMT組22例（62.9%），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P=0.193）。手術(shù)操作時(shí)間MAT組為（85.3±12.1）min，明顯少于PMT組（92.9±12.7）min（P<0.05），但MAT組醫(yī)生和患者均承受更長(zhǎng)的射線曝光時(shí)間（P<0.001）；MAT 術(shù)中失血量（28.5±11.6）m L 明顯低于PMT組（121.5±20.5）mL（P<0.001）；尿激酶總量分別為MAT（22.7±59.3）萬U、PMT組（59.1±60.2）萬U，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MAT組的醫(yī)療費(fèi)用明顯低于PMT組（P<0.001）。兩組在需要輔助CDT例數(shù)、住院時(shí)間，所需支架的長(zhǎng)度方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表2）。

表2 兩組的治療相關(guān)指標(biāo)Table 2 Treatment-related variables of the two groups of patients

2.2 并發(fā)癥情況

兩組均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生；術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性源性血管壁損傷；住院期間無癥狀PE等不良事件。PMT組在操作過程中有5例出現(xiàn)一過性的心悸、胸悶等表現(xiàn)，心率、血壓、血氧飽和度均正常，停止操作后癥狀立即消失，但均能耐受并完成治療；PMT組有23例術(shù)后有一過性血紅蛋白尿，48 h后恢復(fù)正常；1例股青腫患者術(shù)后輕度腎功能不良，經(jīng)積極治療后，出院前復(fù)查腎功能指標(biāo)均正常。MAT組則無上訴不良反應(yīng)。

2.3 隨訪結(jié)果

4 例患者12 個(gè)月內(nèi)失訪（MAT1 例、PMT組3 例）。其余患者隨訪時(shí)間12～24 個(gè)月，兩組共有5 例出現(xiàn)支架受壓塌陷或血栓形成，初期通暢率分別為92.6%、90.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.343）。2 例予以再次腔內(nèi)治療后癥狀緩解，另外3 例下肢癥狀輕微，患者拒絕再次介入治療。有關(guān)1年的PTS發(fā)生情況，兩組無PTS癥狀或癥狀輕微，Villalta評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.83）。

3 討論

急性IFDVT由于主干靜脈的突發(fā)阻塞，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，與膝下DVT相比具有更嚴(yán)重的肢體腫脹，且有更高的肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)、以及PTS發(fā)生率[6]。少數(shù)患者甚至可以發(fā)展為股青腫，威脅肢體和生命[13]。IVCS是急性IFDVT的重要原因，Oguzkurt等[14]證實(shí)IFDVT患者中約73%存在IVCS，表明IVCS與IFDVT的發(fā)生密切相關(guān)。因此，IVCS繼發(fā)的急性IFDVT治療，快速清除血栓尤為重要，同時(shí)需要積極處理存在的髂靜脈病變，這樣才能盡快緩解下肢腫脹等癥狀，減少各種并發(fā)癥發(fā)生。血栓清除后同期髂靜脈支架置入，能即刻開放靜脈流出道，更快緩解肢體腫脹，減少溶栓藥物量，縮短住院日，保護(hù)遠(yuǎn)期瓣膜功能[8-9,15]。

目前采用血栓清除的腔內(nèi)方法包括CDT、PMT、及MAT等，CDT的臨床效果較為確切，多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)CDT治療，可以將PTS發(fā)病率下降1/3甚至更多[16]，但CDT有相對(duì)較長(zhǎng)的臥床時(shí)間，出血風(fēng)險(xiǎn)、溶栓時(shí)間長(zhǎng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間等[17]，溶栓時(shí)間常需36～72 h才能清除血栓。部分進(jìn)展快速的PCD，CDT相對(duì)較長(zhǎng)的療程難以阻止病情發(fā)展，增加肢體不可逆壞死可能性[18]。PMT可快速有效 清除血栓，減少溶栓藥物用量及出血風(fēng)險(xiǎn)，已逐漸應(yīng)用于DVT的治療中[19-20]，PMT疊加機(jī)械性碎栓、溶栓和化學(xué)溶栓多重作用，具有較高的血栓清除效率，微創(chuàng)、療效快、溶栓劑耗量少、無溶栓潛在大出血等優(yōu)點(diǎn)，近年備受關(guān)注[21]。目前，進(jìn)入國(guó)內(nèi)的PMT裝置主要為Angio Jet和Aspirex血栓清除系統(tǒng)。Weinberg等[22]比較了AngioJet和Aspirex血栓清除系統(tǒng)在豬髂靜脈血栓形成模型中治療的有效性和安全性，兩者的血栓清除能力和對(duì)血管壁的影響相似。AngioJet血栓抽吸過程中，不可避免的破壞紅細(xì)胞，釋放血紅蛋白通過腎臟排泄導(dǎo)致血紅蛋白尿，一般在24～48 h可自愈。同時(shí)紅細(xì)胞機(jī)械性損傷增加血漿血紅蛋白水平，并分解為血紅素和珠蛋白，其中高血紅素水平可通過其生物反應(yīng)性和促氧化作用影響腎小球?yàn)V過率，尤其原有腎臟疾病的患者，有潛在加重腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[23]。另外，少數(shù)患者在噴藥或抽吸過程中，會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸，甚至有心率的變化，如竇性心動(dòng)過緩，推測(cè)原因可能是血流噴射或者容量變化對(duì)血管管壁的神經(jīng)末梢刺激所致，多為一過性表現(xiàn)，停止操作后可以逐步緩解，大部分患者可以耐受并完成治療。另外，根據(jù)PEARL的研究[24]表明，AngioJet去栓達(dá)到III級(jí)的比例并不很高，仍有61%還需要輔助CDT以恢復(fù)靜脈的暢通。PMT聯(lián)合CDT使用，能迅速清除血栓，暴露髂靜脈狹窄或閉塞后同期行PTA及支架置入治療可立即恢復(fù)靜脈血流，及時(shí)降低深靜脈壓力，保護(hù)靜脈瓣功能，迅速緩解肢體腫脹，是治療IVCS合并急性DVT較理想的方法[25-26]。

相比之下，MAT是一種操作簡(jiǎn)單、有效的方法，在癥狀緩解、遠(yuǎn)期通暢、復(fù)發(fā)及PTS發(fā)生率方面與AngioJet療效相似，但MAT無需特殊設(shè)備，花費(fèi)更低，出血事件少[27-29]。本研究發(fā)現(xiàn)在IFDVT患者中，MAT與PMT相比，血栓清除達(dá)到III級(jí)的比例高于PMT組，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本量小有關(guān)。AngioJet使用的Solent導(dǎo)管為6 F，與髂靜脈口徑不匹配，且不能調(diào)節(jié)方向，降低了清除血栓的效率。把MAT術(shù)中吸出的血液過濾后回輸，大大降低了失血量。MAT術(shù)中患者耐受性好，術(shù)后無血紅蛋白尿，對(duì)腎功能幾乎沒有影響，這些都是比較于PMT的優(yōu)勢(shì)。在MAT的操作過程中，保持持續(xù)負(fù)壓抽吸和導(dǎo)管推送的技巧，可以提高吸栓的效率、避免血管壁及瓣膜損傷。不過，因MAT需要多次導(dǎo)管進(jìn)出，因此，操作者和患者可能會(huì)遭受更長(zhǎng)的射線曝光時(shí)間。

近年專用于髂股靜脈治療的Angiojet Zelante導(dǎo)管（Boston Scientific，Marlborough，MA，USA）上市，管徑改進(jìn)為8 F，可能會(huì)極大提高血栓清除效率，臨床療效及安全性有待更多臨床隨機(jī)驗(yàn)證。通過本研究證實(shí)，MAT是目前值得推薦的高效清除血栓的方法，在IVCS合并嚴(yán)重的急性IFDVT，尤其在股青腫患者中，MAT同期支架術(shù)，是值得推薦的一線腔內(nèi)治療方法。今后進(jìn)行多中心，前瞻性的隨機(jī)研究，來進(jìn)一步評(píng)價(jià)各種腔內(nèi)技術(shù)的療效及安全性。