竇磊，鄭萍，葉銳銳，董水林，陽軍

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 1.老年醫(yī)學(xué)系 2.外科學(xué)系 3.手術(shù)室，湖北 武漢 430030）

急性下肢深靜脈血栓形成（deepvein thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病之一。血栓脫落繼發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是患者院內(nèi)突發(fā)死亡及醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一[1-3]。對于存在高危肺栓塞風(fēng)險患者，下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）可以有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。雖然下下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的效果肯定，但目前臨床對于濾器類型的選擇尚未統(tǒng)一[4-6]。根據(jù)需要的預(yù)防肺栓塞時限，可分為永久濾器、臨時濾器。根據(jù)可回收性或可轉(zhuǎn)換性，可分為不可回收濾器、可回收濾器、可轉(zhuǎn)換濾器[7-8]?？赊D(zhuǎn)換型濾器作為一種預(yù)防肺栓塞時限更加靈活，轉(zhuǎn)換操作更加簡單，預(yù)防肺栓塞效果肯定的新型下腔靜脈濾器，逐漸更多的應(yīng)用于臨床中，但專門針對可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器臨床應(yīng)用的資料尚不足[4]?？赊D(zhuǎn)換型腔靜脈濾器置入的安全性需要充分考慮個體化解剖因素。本研究回顧性分析在本中心行可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器置入的52例患者資料。通過測量不同個體的下腔靜脈直徑，髂靜脈分叉與低側(cè)腎靜脈開口距離，濾器釋放時前跳距離，濾器釋放后長度與寬度等指標(biāo)，進(jìn)一步明確置入安全距離，同時為濾器置入過程中體表標(biāo)記的設(shè)定提供客觀參考。此外，該研究收集濾器置入后穩(wěn)定性狀態(tài)，轉(zhuǎn)換成功率及轉(zhuǎn)換后隨訪結(jié)果，全面評估可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器的置入及轉(zhuǎn)換技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月—2019年12月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟*血管外科中心因下肢深靜脈血栓形成，伴有濾器置入指征，要求行轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器置入術(shù)患者52例，其中，男27例，女25例；平均年齡（55±14）歲；血栓位于左下肢30例，右下肢18例，雙下肢4例；血栓分型為中央型9例，混合型43例；合并有PE患者29例。

1.2 方法

1.2.1 置入指征及步驟[9-11]置入指征包括：⑴髂靜脈或股靜脈內(nèi)漂浮血栓，合并（或不合并）PE；⑵有肺栓塞高危因素，需行骨科，盆腔，或腹部大手術(shù)；⑶急性下肢深靜脈血栓形成，擬行導(dǎo)管溶栓者；⑷有深靜脈血栓形成或肺栓塞，合并抗凝禁忌者。置入步驟：術(shù)前先用彩超對下腔靜脈、健側(cè)股靜脈和髂靜脈進(jìn)行掃查，確認(rèn)下腔靜脈直徑、有無變異和血栓等異常情況，同時排除腹腔占位性病變。術(shù)中局麻滿意后，采用賽爾丁格（Seldinger）穿刺技術(shù)將導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈送入下腔靜脈內(nèi)，經(jīng)豬尾導(dǎo)管造影顯示下腔靜脈情況（有無下腔靜脈血栓，扭曲，狹窄等），測量下腔靜脈直徑（濾器張開處下腔靜脈直徑<32 mm），并用C2 導(dǎo)管勾選雙側(cè)腎靜脈并造影定位。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下，更換9-F 濾器植入導(dǎo)鞘，用輸送桿將濾器推向鞘管頭端。確保濾器頭部頂端位于腎靜脈開口最低處下方遠(yuǎn)心端0.5～1 cm 處。最后固定濾器，用一手牢牢抓住推送桿，另一只手握住導(dǎo)鞘，在DSA 透視下回退導(dǎo)鞘，釋放濾器。退出導(dǎo)鞘至髂總靜脈分叉處，再次造影顯示下腔靜脈情況，確認(rèn)濾器的位置及張開情況。

1.2.2 轉(zhuǎn)換指征及步驟[12-13]經(jīng)規(guī)范抗凝后，復(fù)查下肢靜脈及下腔靜脈、髂靜脈彩超，無血栓或無新鮮血栓，D- 二聚體正常，患者低肺栓塞風(fēng)險時，可考慮行下腔靜脈濾器轉(zhuǎn)換。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺造影檢查濾器有無傾斜、移位，頭端有無貼壁，以及濾器頂端有無捕獲1 cm 以上血栓。使用鵝頸抓捕器套住濾器回收鉤，取出頂端濾器頭，實現(xiàn)濾器轉(zhuǎn)化。對于回收鉤貼壁患者，可采用導(dǎo)絲成袢聯(lián)合鵝頸抓捕器技術(shù)回收，采用260 cm 軟滑導(dǎo)絲，先置入鵝頸抓捕器至濾器內(nèi)，再進(jìn)入導(dǎo)絲，通過鵝頸抓捕器抓住導(dǎo)絲頭端，使導(dǎo)絲成袢套取濾器頭端，使回收鉤脫離靜脈壁，然后再次通過鵝頸抓捕器按常規(guī)方法回收。

1.3 數(shù)據(jù)收集

濾器置入前測量指標(biāo)：患者平臥位，深吸氣后屏住呼吸，確定髂靜脈分叉水平以及雙側(cè)腎靜脈水平，以髂靜脈分叉與低側(cè)腎靜脈開口之間的下腔靜脈段為目標(biāo)血管，分別測量：⑴低側(cè)腎靜脈開口下方2 、5 、8 cm直徑。取三者平均值為下腔靜脈直徑；⑵髂靜脈分叉與低側(cè)腎靜脈開口之間的下腔靜脈段長度。濾器釋放時，以濾器頭端為指示，標(biāo)記釋放前與釋放后的位置。釋放后，測量濾器寬度與長度，并確認(rèn)濾器位置是否合適，有無傾斜。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計量指標(biāo)均以（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，部分計數(shù)資料同時列出數(shù)值范圍。

2 結(jié)果

2.1 髂靜脈分叉及腎靜脈開口的個體化評估

經(jīng)測量，以腰椎節(jié)段水平為標(biāo)志，髂靜脈分叉的高度分布于L4 下到L5 下水平之間。其中，25例（48%）患者髂靜脈分叉在L4下平面水平；17例（33%）患者髂靜脈分叉在L5上平面水平；6例（11.5%）患者髂靜脈分叉在L5中平面水平；4例（7.7%）患者髂靜脈分叉在L5下平面水平。髂靜脈分叉處，右髂靜脈平均直徑為（13.1±2.4）mm；左髂靜脈直徑為（14.0±3.9）mm。

對于腎靜脈開口，其高度分布于L1上緣到L2下緣水平之間。值得注意的是，2例(4%)患者的右腎靜脈開口高于左腎靜脈。對于右腎靜脈開口，5 例（9.6%）患者開口在L1 上平面水平；6 例（11.5%）患者開口在L1 中平面水平；23 例（44.2%）患者開口在L1 下平面水平；16 例（30.8%）患者開口在L2 上平面水平；1 例（2 %） 患者開口在L2 中平面水平；1 例（2%）患者開口在L2 下平面水平。對于左腎靜脈開口，12例（23.1%）患者開口在L1上平面水平；14例（26.9%）患者開口在L1中平面水平；18例（34.6%）患者開口在L1下平面水平；6 例（11.5%）患者開口在L2 上平面水平；1例（2%）患者開口在L2中平面水平；1例（2%）患者開口在L2下平面水平。腎靜脈開口處，右腎靜脈平均直徑為（10.6±2.2）mm；左腎靜脈平均直徑為（13.1±2.8）mm。

2.2 濾器安全釋放距離評估

經(jīng)測量，髂靜脈分叉到低側(cè)腎靜脈的平均長度為髂靜脈分叉與低側(cè)腎靜脈開口距離為（116.4±13.2）m m，濾器釋放后的平均長度為（54.6±1.3）m m。兩端總安全距離范圍為40.09～90.75 mm，平均（61.8±13.6）mm。

2.3 濾器置入位置及穩(wěn)定性評估

濾器釋放過程中，17例（32.7%）患者發(fā)生前跳，平均前跳距離為（6.5±1.8）mm。對于發(fā)生明顯前跳且安全距離短的患者，術(shù)后及時行雙髂靜脈，下腔靜脈，雙腎靜脈造影，確保濾器位置未影響髂靜脈及腎靜脈回流（圖1）。

圖1 濾器前跳 A：濾器釋放前，箭頭所示濾器頭端位于L2 中水平；B：濾器釋放后，箭頭所示濾器頭端位于L2 上水平Figure 1 The forward motion of the filter A:Arrow showing the head of the filter at the middle of L2 level before release;B:Arrow showing the head of the filter at the L2 level after release

濾器釋放后的濾器平均寬度為（22.9±3.0）mm，略大于下腔靜脈平均直徑（20.8±3.4）mm。對于下腔靜脈>26 mm（26.16～31.11）mm的8例患者隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)濾器明顯移位。

2.4 濾器轉(zhuǎn)換成功率及技巧

在擬行轉(zhuǎn)換的48例患者中，42例患者（87.5 %）一次性成功解鎖，平均耗時（4.5±0.8）min。其中，39例患者（81.3%）發(fā)生濾器未展開或不完全展開，考慮濾器臂未均勻彈開或絞索可能，或濾器頭端已聚集的纖維素限制濾器臂張開，給予豬尾導(dǎo)管予以調(diào)整后完全打開（圖2）。在41例超期轉(zhuǎn)換病例中（>2個月），37 例患者（90.2%）一次性轉(zhuǎn)換成功。4 例患者（8.5%）有回收鉤貼壁，單純鵝頸抓捕技術(shù)不成功。經(jīng)導(dǎo)絲成袢聯(lián)合鵝頸抓捕技術(shù)輔助下成功轉(zhuǎn)換（圖3）。

圖2 濾器開放不完全 A：回收鉤取出后，箭頭顯示濾器未開放；B：經(jīng)豬尾導(dǎo)管攪拌后，箭頭顯示濾器完全開放；C：造影顯示濾器轉(zhuǎn)換效果良好Figure 2 Incompletely opened filter A:Arrow showing the unopened filter after unlocking of the retrieval hook;B:Arrow showing the completely opened filter after pigtail catheter stirring;C:Radiography showing the good result of filter conversion

圖3 導(dǎo)絲成袢聯(lián)合鵝頸抓捕技術(shù) A：鵝頸抓捕器輔助下引入導(dǎo)絲成袢，導(dǎo)絲穿過濾器頭端，可體外牽拉使回收鉤脫壁；B：鵝頸抓捕器抓捕回收鉤行濾器轉(zhuǎn)化Figure 3 Guidewire looping combined with gooseneck snare catheter technique A:Introducing the guidewire to form a loop under the assistance of gooseneck snare catheter,and stretching the guidewire that passing through the head of filter to detach the retrieval hook from the wall of inferior vena cava;B:Catching the retrieval hook using the gooseneck snare catheter to perform the filter conversion

3 討論

下腔靜脈濾器對預(yù)防下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的致死性肺栓塞具有重要的臨床意義。但由于缺乏多中心、隨機對照的研究，下腔靜脈濾器的確切置入指證仍存在爭議[14-15]。在具體臨床工作中，準(zhǔn)確判斷一個血栓患者是否需要下腔靜脈濾器的保護(hù)仍存在挑戰(zhàn)，取決于臨床醫(yī)生對濾器使用的相對指證或預(yù)防應(yīng)用指證的把握。根據(jù)指南推薦，下腔靜脈濾器的絕對或基本使用指證包括[16-17]：⑴存在抗凝禁忌或抗凝失敗的深靜脈血栓形成患者；⑵深靜脈血栓形成患者已經(jīng)發(fā)生大面積肺栓塞，且存在再發(fā)肺栓塞的風(fēng)險；⑶下腔靜脈或髂股靜脈存在漂浮血栓；⑷深靜脈血栓形成同時伴有嚴(yán)重的心肺疾病或肺動脈高壓；⑸發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。無論何種下腔靜脈濾器，濾器長期存在體內(nèi)具有以下缺點，并增加中遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險[18-20]：⑴濾器本身影響腔靜脈血流動力學(xué)，增加再發(fā)深靜脈血栓概率；⑵濾器可造成腔靜脈壁炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁增生，管腔狹窄；⑶濾器隨時間延長，可與血管壁緊密粘連，導(dǎo)致濾器支腳或倒鉤穿透下腔靜脈壁，尤其是目前應(yīng)用較多的錐形可回收濾器。對透壁的腔靜脈濾器，常需要手術(shù)方式取出[21]。目前對于經(jīng)治療后，不再需要濾器保護(hù)的患者，推薦對濾器進(jìn)行回收或轉(zhuǎn)換[22-23]。本組病例中，所有擬行濾器轉(zhuǎn)換的患者均經(jīng)影像學(xué)證實腘、股、髂、腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓。

濾器的置入位置位于低側(cè)腎靜脈開口以下、髂靜脈分叉以上。精準(zhǔn)的個體化測量對濾器置入的安全性至關(guān)重要。通常而言，右側(cè)腎靜脈開口低于左側(cè)。但在該研究中，2例患者（4%）的右腎靜脈開口高于左腎靜脈。提示在濾器置入過程中，需常規(guī)行雙側(cè)腎靜脈造影[24-25]。總體而言，濾器釋放后的平均長度為（54.6±1.3）mm。相比總放置長度，兩端總安全距離范圍為（61.8±13.6）mm。此外，濾器的前跳也影響濾器最終的置入位置。在該研究中，17例（32.7%）患者發(fā)生前跳，平均前跳距離為（6.5±1.8）mm。在濾器放置時需引起重視，以免影響低側(cè)腎靜脈回流。在具體臨床操作中，本中心在定位低側(cè)腎靜脈后，常在低側(cè)腎靜脈水平下1.5 cm左右定位濾器頭端后釋放，以保證濾器釋放后，頭端距離低側(cè)腎靜脈開口0.5～1 cm。

相比可回收性腔靜脈濾器，可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器具有以下優(yōu)勢[26-28]：⑴可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器為桿狀支撐，與下腔靜脈壁接觸面相對較大，能夠更穩(wěn)定的支撐于下腔靜脈壁，減少移位與傾斜的幾率。在該研究中，濾器釋放后，無濾器明顯傾斜>15；⑵可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器的桿狀支架式支撐設(shè)計，減少了濾器刺入下腔靜脈壁的可能性。在該研究中，僅4例患者出現(xiàn)頭端回收鉤貼壁的現(xiàn)象；⑶待無需濾器保護(hù)時，可轉(zhuǎn)換型下腔靜脈濾器無需整體取出濾器，只需解鎖頭端回收鉤即可打開濾器成開放狀態(tài)，不影響下腔靜脈血流動力學(xué)。相比整體濾器取出，具有操作簡單的優(yōu)點。同時在超出推薦的回收轉(zhuǎn)換期限的濾器置入患者，濾器轉(zhuǎn)換的成功率顯著提高。濾器傾斜，組織融合，回收鉤貼壁，置入時間過長等原因，均顯著影響下腔靜脈濾器回收或轉(zhuǎn)換的成功率[29-30]。在該研究中，90.2%的超期濾器置入患者可一次性轉(zhuǎn)換成功。在可轉(zhuǎn)換濾器的轉(zhuǎn)換過程中，本中心發(fā)現(xiàn)有81.3%的濾器解鎖后不能展開或展開不完全，考慮由于濾器桿受聚集的纖維素限制所致，但在豬尾導(dǎo)管攪拌后均可獲得滿意展開。針對回收鉤貼壁等復(fù)雜轉(zhuǎn)換病例，借助導(dǎo)絲成攀聯(lián)合鵝頸抓捕技術(shù)均可成功解鎖。

當(dāng)然，本研究納入的病例尚顯不足。絕大部分病例尚在隨訪過程中，濾器開放后的遠(yuǎn)期效果尚未統(tǒng)計。但該研究顯示可轉(zhuǎn)換型腔靜脈濾器是一種安全有效、容易轉(zhuǎn)換的濾器選擇，可更廣泛的應(yīng)用于擬行下腔靜脈濾器保護(hù)的患者。另外，濾器轉(zhuǎn)化后留置支架結(jié)構(gòu)的長期安全性仍有待進(jìn)一步的臨床評估。