劉建龍，張?zhí)N鑫

（北京積水潭醫(yī)院 血管外科，北京 100035）

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF），是為預(yù)防深靜脈血栓脫落導(dǎo)致致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而設(shè)計(jì)的裝置[1]。放置IVCF 顯著降低了PE 的發(fā)生率，特別是由于下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）繼而導(dǎo)致的PE。而在IVCF的選擇上，可回收IVCF 的使用率及應(yīng)用率在既往10年中有著十分龐大的增長量，成為了目前在臨床工作中被使用最多的類型[2]。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，體內(nèi)留置濾器的時(shí)間延長所帶來的并發(fā)癥如濾器貼壁與傾斜、斷裂（2%～10%）、移位（0～18%）、靜脈管壁穿透（0～50%）、血栓阻塞（2%～30%）、或者伴有PE 及DVT 的復(fù)發(fā)（0.5%～6%）等[3]的概率逐年上升。而應(yīng)對(duì)IVCF的取出除了可以使用常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)方法，在某些情況下，也需要通過改進(jìn)取出技術(shù)的輔助[4]。傘形濾器回收時(shí)間窗長，但靜脈穿孔等并發(fā)癥較多；梭形濾器留置超過2周時(shí)，由于內(nèi)膜增生同血管壁粘連嚴(yán)重，造成回收困難，一般推薦時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)取出。不論是哪一款可回收濾器，均提倡在深靜脈血栓治療結(jié)束時(shí)盡量取出，且均避免暴力強(qiáng)行取出，以避免血管損傷。濾器回收前應(yīng)進(jìn)行CT和造影檢查，充分熟悉回收鉤與下腔靜脈壁的關(guān)系。未來濾器的發(fā)展趨勢是“點(diǎn)接觸、可轉(zhuǎn)換、可吸收”[5-10]，目前一些相關(guān)產(chǎn)品已進(jìn)入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)階段，可以期待更加安全、取出成功率高的新型IVCF問世。本文將在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告困難性IVCF取出的資料基礎(chǔ)之上進(jìn)行研究與討論。

1 ICVF 常規(guī)取出步驟

⑴濾器取出入路的選擇：濾器的取出需要依據(jù)回收鉤的相應(yīng)位置從而選擇由頸內(nèi)靜脈或由股靜脈的入路。⑵對(duì)下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）進(jìn)行造影：IVCF取出前需要針對(duì)下腔靜脈采取造影或超聲檢查。繼而對(duì)IVCF取出進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。若下腔靜脈內(nèi)存在的血栓，取出臨時(shí)濾器的時(shí)間可以進(jìn)行適當(dāng)延長或者對(duì)臨時(shí)濾器進(jìn)行可回收濾器及永久濾器的轉(zhuǎn)換；而對(duì)于可回收濾器則需要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，從而決定是否取出或者放棄取出，使其作為永久性濾器而放置。⑶濾器的取出：臨時(shí)濾器的取出可采用直接將留置管拉出體內(nèi)，而可回收濾器可采用導(dǎo)引管、圈套器、回收鞘等方法取出。⑷濾器的檢查：對(duì)取出的濾器檢查其完整情況、是否有缺損折斷等情況，檢查濾器中血栓的性質(zhì)及數(shù)量，在適當(dāng)情況下留取病理標(biāo)本進(jìn)一步檢驗(yàn)。⑸IVC造影復(fù)查：在濾器取出后進(jìn)行血管造影，重新對(duì)下腔靜脈管壁光滑程度，血運(yùn)情況，是否損傷等方面進(jìn)行評(píng)估[11]。

2 ICVF 取出指征及困難原因

2.1 IVCF 取出指征

⑴進(jìn)行臨床相應(yīng)評(píng)估與檢查后，下肢深靜脈血栓基本消失或趨于穩(wěn)定，D-二聚體在14 d內(nèi)進(jìn)行的2次檢查均呈正?；虺氏陆第厔?；⑵造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管血栓消失；⑶預(yù)計(jì)在臨床中不會(huì)出現(xiàn)，由于臨床治療改變或中斷的情況變化而使PE重新具有高風(fēng)險(xiǎn)；⑷預(yù)估患者的壽命可以由于回收濾器而存在積極效益；⑸采取多方面安全評(píng)估后，濾器可以安全地被回收或替換；⑹濾器的回收或替換已經(jīng)征得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意；⑺濾器的回收處于相應(yīng)時(shí)間窗內(nèi)；⑻ 濾器由于失去結(jié)構(gòu)完整性或存在移位而具有極大概率導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，或者不能再預(yù)防PE，不具有原有的保護(hù)功能[12]。

2.2 IVCF 取出困難原因

IVCF取出的困難性很大程度上源自濾器的器質(zhì)性改變及功能性受損，比如濾器存在貼壁與傾斜、濾器存在移位、內(nèi)皮組織包裹濾器部件、腔靜脈粘連回收鉤及支撐桿、濾器內(nèi)存在致命性血栓、還有濾器放置期限過期[13]等。而濾器傾斜是其中對(duì)取出造成困難的最常見原因。導(dǎo)致濾器傾斜的原因，不僅與濾器自身的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)有關(guān)，還與IVC的管徑、迂曲等方面而造成的功能或結(jié)構(gòu)上的改變有關(guān)。

3 困難性ICVF 取出腔內(nèi)方案

3.1 應(yīng)對(duì)復(fù)雜IVCF 傾斜與壁內(nèi)嵌入的腔內(nèi)取出

⑴球囊輔助移位術(shù)：通過導(dǎo)管與導(dǎo)絲相互配合，在IVC管壁與濾器回收鉤之間置入導(dǎo)絲，通過壁側(cè)濾器網(wǎng)孔，通過縫隙將球囊導(dǎo)管導(dǎo)入，繼而緩慢增加壓力擴(kuò)大球囊，通過擴(kuò)張的球囊作用于兩側(cè)，使得IVC管壁與回收鉤逐漸分離（圖1）[14-15]。之后可將導(dǎo)管引入以常規(guī)方法施行濾器的取出。但需要注意的是不同濾器的粘連情況，若IVC管壁與濾器的粘連程度較低，則可以很適合地運(yùn)用球囊作用力較強(qiáng)的特點(diǎn)，而如果粘連情況較嚴(yán)重則需要考慮其他處理方法。

圖1 球囊輔助移位術(shù)操作示意圖Figure 1 Schematic diagram of operation of balloon-assisted removal

⑵鵝頸圈套器撬動(dòng)法：使用鵝頸圈套器進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)濾器處，伸出圈套抓持濾器使其向逆方向作用力，改變?yōu)V器位置，收緊鵝頸圈套器從而使管壁與濾器鉤端分離，同時(shí)濾器部分由圈套器抓持，完成后即可進(jìn)行常規(guī)回收步驟[16]。

⑶導(dǎo)管捕捉器成襻術(shù)：使用豬尾導(dǎo)管和導(dǎo)絲相互配合，進(jìn)入血管壁與濾器粘連處的縫隙，調(diào)整導(dǎo)絲角度彎折回返與導(dǎo)管形成襻狀結(jié)構(gòu)[17]，襻狀結(jié)構(gòu)在縫隙之中勾取粘連組織的同時(shí)可調(diào)整濾器狀態(tài)繼而完成分離（圖2）。成襻技術(shù)應(yīng)用靈活多變，既有導(dǎo)管捕捉器成襻術(shù)，也有導(dǎo)絲成襻技術(shù)。完成分離濾器，亦可沿一般手法進(jìn)行回收。

圖2 導(dǎo)管捕捉器成襻術(shù)示意圖 A：導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入IVC 管壁與濾器粘連處縫隙，導(dǎo)絲撤回，導(dǎo)管恢復(fù)彎曲程度而形成可勾取圈套；B：圈套器抓捕導(dǎo)絲，調(diào)整濾器位置；C：濾器位置恢復(fù)居中；D：抓捕器對(duì)濾器成功取出Figure 2 Schematic diagram of wire-loop snare technique A:Introducing the catheter and guidewire into the crevice between the IVC wall and the filter,withdrawing the guidewire and bending the catheter to form a loop that can be hooked;B:Using the snare to capture the guidewire and adjusting the position of the filter;C:Filter returning to the middle line;D:Successful removal of the filter by the snare

⑷雙向?qū)Ыz技術(shù)：圈套器可先于股靜脈進(jìn)入濾器之中導(dǎo)進(jìn)導(dǎo)絲，在實(shí)時(shí)透視技術(shù)輔助之下使用抓捕器將導(dǎo)絲前段套牢，彎取使之成襻狀結(jié)構(gòu)套取濾器繼而將導(dǎo)絲引出，之后使用另一圈套器沿頸靜脈進(jìn)入以相同方法套取濾器，2名術(shù)者配合對(duì)向拉取，將濾器完全與下腔靜脈分離[18]，之后可沿一般方法沿股靜脈開始回收（圖3）。這種方法可以針對(duì)紡錘形IVCF的結(jié)構(gòu)與分離方式。

圖3 雙向?qū)Ыz技術(shù)鉤取濾器示意圖Figure 3 Schematic diagram of hooking the filter with bidirectional guidewire

⑸活檢鉗抓取回收法：使用鵝頸圈套器的套取回收技術(shù)可能會(huì)在襻狀結(jié)構(gòu)牽拉時(shí)，對(duì)粘連組織與濾器情況嚴(yán)重者會(huì)遇到阻力非常大的狀況，甚至在拉取之中由于力度使用方向與大小問題而引起管壁破損穿透、濾器損壞等嚴(yán)重后果[19]。而活檢鉗則可以將濾器盡量回收至回收鞘中進(jìn)行下一步工作（圖4）。但是值得注意的是活檢鉗對(duì)于方向的控制能力并不突出，因此控制時(shí)需要格外注意這一點(diǎn)。

圖4 活檢鉗抓取IVC 管壁粘連濾器 A：活檢鉗嘗試抓捕濾器頂端回收鉤；B：活檢鉗抓住回收鉤后推送回收鞘，部分濾器已經(jīng)進(jìn)入14 F 的回收鞘；C：濾器回收進(jìn)入回收鞘Figure 4 Retrieval of a filter embedded in the wall of the IVC with a biopsy forceps A:Attempt of grasping the tip of the filter with a biopsy forceps;B:Pushing the filter into the retrieval sheath,with part of the filter engaged in the 14-F retrieval sheath;C:The filter collapsed into the retrieval sheath

⑹激光鞘輔助消融濾器技術(shù)：濾器遠(yuǎn)端支撐桿與靜脈管壁發(fā)生粘連而形成的內(nèi)嵌結(jié)構(gòu)，在不需要開放手術(shù)的條件下，使用激光鞘對(duì)粘連組織進(jìn)行消融切割，使粘連的纖維組織斷裂繼而分離并取出濾器。這也是激光消融技術(shù)的有效而安全的特點(diǎn)之一[20]，可以據(jù)此處理粘連嵌入及永久性濾器相關(guān)取出問題。

⑺聯(lián)合血栓處理方式：在IVCF的困難性取出工作之中，濾器內(nèi)有著很大可能性存在著栓子類物質(zhì)，通?？芍萌?枚保護(hù)性濾器位于原位置之上進(jìn)行溶栓，待血栓溶解之后進(jìn)行濾器的取出。若溶栓不徹底仍有殘留則可用導(dǎo)管抽吸或機(jī)械血栓清除系統(tǒng)清除之后進(jìn)行取濾器[21]。而在濾器下方存在血栓其溶栓注意事項(xiàng)需要關(guān)注血栓直徑。直徑<10 mm可直接沿用標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行濾器取出；直徑>10 mm可使用溶栓藥物及導(dǎo)管抽吸之后進(jìn)行操作。

3.2 并發(fā)癥

通過相應(yīng)技術(shù)手段對(duì)濾器取出進(jìn)行輔助有著一定的優(yōu)越性，同時(shí)具有一定的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，主要可以造成下腔靜脈管壁損壞、誘發(fā)血栓、假性血管瘤[22]、濾器移位、濾器斷裂、血管壁穿透等嚴(yán)重后果。因此在使用輔助技術(shù)時(shí)需要綜合評(píng)估效益與風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)患者個(gè)體的癥狀差異選擇適合手段與技術(shù)。

4 困難性ICVF 取出手術(shù)方案

經(jīng)過腔內(nèi)方法的綜合考量與評(píng)估而確實(shí)無法施行的情況，在繼續(xù)進(jìn)行藥物抗凝的基礎(chǔ)之上，依據(jù)具體臨床癥狀的手術(shù)指征且經(jīng)評(píng)估，施行外科開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以控制的情況之下，結(jié)合患者本身的意愿可以考慮進(jìn)行IVCF取出的手術(shù)方案。合理控制濾器上下方腔靜脈之后以適宜方法暴露入路，繼而可以采?。孩胖苯涌v行將腔靜脈切開，取出濾器，逐層關(guān)閉。⑵通過預(yù)置于濾器頭端進(jìn)行荷包縫合，切開取器，收緊。⑶通過憑借靜脈本身分支管道，濾器取出，結(jié)扎分支。⑷通過預(yù)置于濾器一端進(jìn)行荷包縫合，通過導(dǎo)管導(dǎo)絲，使用導(dǎo)管鞘取出濾器，縫合靜脈壁[23]。

外科手術(shù)的創(chuàng)傷性及恢復(fù)期是首要考慮的因素，其手術(shù)創(chuàng)傷并不局限且恢復(fù)時(shí)期并不短暫，而且更是要求術(shù)者的手術(shù)水平精確。而在腹腔鏡及機(jī)器人等新型技術(shù)的輔助之下[22,24-25]，不僅沒有降低對(duì)于術(shù)者技術(shù)水平精進(jìn)的要求，更在腹腔鏡技術(shù)的靈活掌握，及在機(jī)器人操作的控制能力上，培養(yǎng)出術(shù)者對(duì)手術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度。

5 困難性ICVF 取出的注意事項(xiàng)

⑴留置濾器之前應(yīng)該盡量選取可回收濾器或臨時(shí)濾器。下腔靜脈發(fā)生阻塞與留置濾器的時(shí)間長短有著緊密的關(guān)聯(lián)[26]。⑵需要在操作之前施行超聲或造影檢查。在困難性IVCF的取出中極易引發(fā)致命性PE。因此若檢驗(yàn)出IVC或?yàn)V器內(nèi)存在較多數(shù)目的血栓，應(yīng)先行進(jìn)一步檢查及相關(guān)處理之后再行濾器取出。⑶濾器的置入需要定期檢查，如果超出回收時(shí)間窗而濾器仍然留置，濾器同血管壁發(fā)生粘連幾率會(huì)大幅上升。因此不應(yīng)盲目施行取出，可能導(dǎo)致內(nèi)皮粘連損傷撕裂而致的內(nèi)膜撕傷[27]。⑷濾器嵌入內(nèi)皮組織，采取諸如強(qiáng)力鉤取等方法反而會(huì)造成更大的傷害，應(yīng)結(jié)合影像分析，綜合考量濾器取出方案。⑸對(duì)于血栓形成的位置及大小的評(píng)估，會(huì)對(duì)濾器取出的方法選取與時(shí)機(jī)把握造成較大影響。因此需要掌握取出前原發(fā)血栓的評(píng)估與處理，抗凝的時(shí)間窗，攔截血栓的方法與操作，同時(shí)兼顧濾器的形態(tài)與完整度，在影響栓子的同時(shí)對(duì)靜脈管壁造成的影響。⑹同時(shí)需要注意的是，在臨床案例中存在著由于解剖結(jié)構(gòu)的變異而造成濾器取出困難。所以需要在造影評(píng)估的同時(shí)關(guān)注患者的個(gè)性化治療[28-29]。

6 小結(jié)

由于置入時(shí)期的手法、器材、期限等條件的差異對(duì)取出的困難程度有著不同的影響。而著眼于困難性IVCF 取出的方法探究，無論是腔內(nèi)取出還是手術(shù)取出，都要求術(shù)者關(guān)注患者的個(gè)性化差異。對(duì)于術(shù)者更為關(guān)鍵的是，不應(yīng)以罕見并發(fā)癥的發(fā)生而對(duì)困難性IVCF取出感到望而卻步[30]，而是應(yīng)結(jié)合材料學(xué)與科學(xué)水平的發(fā)展，合理選取濾器的種類及取出方法，最大程度的減緩患者病情，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，終會(huì)將克服IVCF取出中的各種困難。