孫 慧，李 君

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科，河南 平頂山 467000）

原發(fā)性難治性腎病綜合征為兒科多發(fā)疾病，約占兒科常見腎臟疾病的70%～80%［1］。中醫(yī)原發(fā)性腎病綜合征歸屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“腰痛”等范疇，病情反復(fù)多變導(dǎo)致氣血損耗，臟腑、陰陽(yáng)虧虛，脾腎陽(yáng)虛為其根本病機(jī)。本研究用溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯輔治原發(fā)性難治性腎病綜合征效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共67例，均為2016年6月至2018年12月我院收治的原發(fā)性難治性腎病綜合征患兒，隨機(jī)分為觀察組34例和對(duì)照組33例。觀察組男14例，女20例；年齡3～14歲，平均（7.81±2.01）歲；病程0.5～5.0年，平均（2.34±0.71）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～24kg/m2，平均（20.01±1.30）kg/m2。對(duì)照組男14例，女19例，年齡3～14歲，平均（7.49±2.22）歲；病程0.5～5.3年，平均（2.50±0.62）年；BMI 17～24kg/m2，平均（20.37±1.18）kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］；②經(jīng)中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛證；③患兒家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝病、糖尿病腎病、過(guò)敏性紫癜、瘧疾或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病繼發(fā)腎病綜合征；②伴有心血管系統(tǒng)疾病；③造血系統(tǒng)功能障礙；④不能參加隨訪。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)治療，包括抗感染、控制血壓、抗凝、補(bǔ)充鈣劑、利尿劑、魚肝油等對(duì)癥治療。

予以潑尼松（南陽(yáng)普康恒福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022513）治療。誘導(dǎo)緩解期：口服潑尼松2mg/（kg·d），最大量不超過(guò)60mg/d，維持4～6周（尿蛋白轉(zhuǎn)陰后至少再維持2周），后移行減量為隔日口服，每半月減量2.5mg，至平臺(tái)期即減量至0.5～0.75mg/（kg·d）時(shí)，維持2～3個(gè)月，之后逐步減停。

觀察組加用溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯。藥用炙黃芪30g，淫羊藿15g，澤瀉30g，丹參15g，巴戟天15g，茯苓30g，菟絲子12g，豬苓12g，干姜10g，炒白術(shù)12g，肉桂5g，水蛭3g。氣虛甚者加黨參15g，內(nèi)熱燥渴者加天花粉8g、生石膏15g、葛根15g，瘀血、浮腫甚者加澤蘭10g、冬瓜皮15g，合并外感者加麻黃12g、獨(dú)活9g、杏仁9g、羌活9g，便閉結(jié)者加大黃12g、枳實(shí)10g。適宜6周歲及以上患兒服用，5周歲及以下藥量減半。加水300mL煎至100mL，每日1劑，早晚分服。連續(xù)治療6個(gè)月。

3 檢測(cè)方法

尿素氮、24h尿蛋白定量檢測(cè)：以無(wú)菌容器收集24h尿液，混勻，以尿蛋白電泳分析法測(cè)24h尿蛋白定量；采用上?？堤┥锛夹g(shù)有限公司尿素氮酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)尿素氮水平。

血肌酐及炎性因子檢測(cè)：采用非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血3ml，離心（半徑8cm，時(shí)間15min，轉(zhuǎn)速3500r/min），采集上層血清，分別采用上海康泰生物技術(shù)有限公司血肌酐酶聯(lián)免疫試劑盒、珠海麗珠生物科技有限公司超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、細(xì)胞白介素-13（IL-13）、IL-6酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定。

免疫功能指標(biāo)檢測(cè)：采用抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血3mL采用貝克曼庫(kù)爾特CytoFLEX型流式細(xì)胞儀測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+值。

4 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分，包括面浮肢腫、神萎納差、小便不利、氣短乏力，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別記0分（無(wú)）、2分（輕度）、4分（中度）、6分（重度）。

腎功能，包括血肌酐、尿素氮、24h尿蛋白定量。

免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。治療前后炎性因子，包括血清hs-CRP、IL-13、IL-6。

治療后1年復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為治療有效者再次出現(xiàn)水腫、尿蛋白等，或原有癥狀加重。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：水腫消失，腎功能恢復(fù)正常，24h尿蛋白連續(xù)3次以上檢測(cè)為陰性，血漿白蛋白大于等于35g/L。顯著緩解：水腫、血漿白蛋白及腎功能顯著改善，24h尿蛋白連續(xù)3次以上檢測(cè)小于0.5g。部分緩解：水腫、血漿白蛋白及腎功能有所改善，24h尿蛋白連續(xù)3次以上檢測(cè)小于1.0g。無(wú)效：未達(dá)部分緩解、顯著緩解、完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。

6 治療結(jié)果

觀察組無(wú)效3例，部分緩解5例，顯著緩解9例，完全緩解17例。對(duì)照組無(wú)效11例，部分緩解6例，顯著緩解8例，完全緩解8例?？傆行视^察組91.18%（31/34）高于對(duì)照組66.67%（22/33）（χ2=6.086，P=0.014）。

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 34 16.73±3.82 5.31±1.87 15.466 ＜0.001對(duì)照組 33 15.98±4.03 9.64±2.01 8.087 ＜0.001 t 0.782 9.133 P 0.437 ＜0.001

兩組治療前后腎功能比較見表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較 （±s）

表2 兩組治療前后腎功能比較 （±s）

組別 例 尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 24h尿定量蛋白（g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 9.30±1.94 5.18±1.47 139.88±25.31 100.62±20.33 3.61±0.63 0.32±0.21對(duì)照組 33 9.41±1.87 7.07±1.53 142.90±24.02 123.61±21.85 3.54±0.59 0.78±0.24 t 0.236 5.167 0.501 4.461 0.469 8.356 P 0.814 ＜0.001 0.618 ＜0.001 0.641 ＜0.001

兩組治療前后免疫功能比較見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能比較 （±s）

表3 兩組治療前后免疫功能比較 （±s）

組別 例 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 44.62±5.87 59.03±7.52 24.93±5.18 33.08±6.12 1.03±0.22 1.50±0.32對(duì)照組 33 43.80±5.69 52.11±6.98 26.01±5.63 29.31±5.39 1.06±0.20 1.28±0.27 t 0.580 3.901 0.818 2.673 0.584 3.037 P 0.564 ＜0.001 0.417 0.010 0.562 0.003

兩組治療前后炎性因子比較見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子比較 （±s）

表4 兩組治療前后炎性因子比較 （±s）

組別 例 hs-CRP（mg/L） IL-13（ng/L） IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 10.95±2.56 2.36±0.89 58.31±8.42 20.02±4.76 80.86±9.64 37.25±7.34對(duì)照組 33 11.20±2.17 4.08±1.02 57.69±8.25 31.05±5.01 82.01±8.67 50.33±7.08 t 0.431 7.361 0.304 9.241 0.513 7.421 P 0.668 ＜0.001 0.762 ＜0.001 0.610 ＜0.001

兩組復(fù)發(fā)率比較。觀察組治療后1年復(fù)發(fā)率（5/31）16.13%，對(duì)照組（9/22）40.91%，觀察組低于對(duì)照組（χ2=4.065，P=0.044）。

7 討 論

原發(fā)性難治性腎病綜合征具有治療難度大、遷延難愈、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，若未得到及時(shí)有效治療，會(huì)進(jìn)展為慢性腎衰竭。糖皮質(zhì)激素為臨床治療首選方案，但長(zhǎng)期大量服用激素可導(dǎo)致腎臟反復(fù)損傷，不良反應(yīng)明顯。

原發(fā)性難治性腎病綜合征屬沉疴痼疾，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪，其本在腎，水化于氣，以致小兒臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈否澀、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、脾胃虛弱，水溢泛濫于肌膚，加之情志變化，日久肝郁，肝郁化火，上犯于肺，且脾虛濕阻，蘊(yùn)久生熱，濕邪留戀不去，阻滯成瘀，久病則邪實(shí)愈盛，正氣愈傷以致關(guān)格、癃閉等危象，治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎。溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯是中醫(yī)名方，具有溫脾補(bǔ)腎之功效，主寒疝入腹，上實(shí)下虛。在原發(fā)性難治性腎病綜合征常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯，結(jié)果總有效率觀察組高于對(duì)照組，且治療后中醫(yī)證候積分觀察組低于對(duì)照組。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血肌酐、尿素氮、24h尿蛋白定量低于對(duì)照組。說(shuō)明溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯能顯著改善難治性腎病綜合征腎功能。方中仙靈脾、巴戟天、菟絲子、肉桂行滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿、溫陽(yáng)通絡(luò)之效；炙黃芪、干姜、炒白術(shù)均為補(bǔ)氣之品，有益氣溫陽(yáng)、健脾補(bǔ)中之效，且經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)，炙黃芪對(duì)腎小球基底膜保護(hù)及腎小管間質(zhì)纖維化改善均有積極作用；澤瀉、豬苓、茯苓能滲濕利水、逐水消腫，且茯苓等利水藥物中有效成分可下調(diào)腎小球細(xì)胞內(nèi)皮素1及對(duì)應(yīng)mRNA轉(zhuǎn)錄，能提高尿液內(nèi)鈉、氯排泄量，繼而改善蛋白尿，縱觀全方，可達(dá)標(biāo)本兼治之功［4-5］。

此外，原發(fā)性難治性腎病綜合征腎微小病變與T細(xì)胞所介導(dǎo)免疫系統(tǒng)異常及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)啟動(dòng)等病理改變有密切關(guān)系。治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，血清hs-CRP、IL-13、IL-6水平低于對(duì)照組。溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯中藥能提高機(jī)體免疫力，且具有抗氧化、清除氧自由基作用，對(duì)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化活性及自然殺傷細(xì)胞活性起到增強(qiáng)作用，同時(shí)能抑制中性粒細(xì)胞游走及其趨化，減少炎性因子生成［6-7］。

溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯輔治原發(fā)性難治性腎病綜合征效果較好，能有效減輕癥狀，改善腎功能，提高免疫功能，降低炎性反應(yīng)程度，減少?gòu)?fù)發(fā)。