賴日源，周華輝，鐘健雄

（廣東省廣州市增城區(qū)永寧街社區(qū)衛(wèi)生服務中心外科，廣東 廣州 511356）

混合痔是臨床常見、多發(fā)病，其中環(huán)狀混合痔的外痔與內(nèi)痔貫通，環(huán)繞肛周形成整體，占據(jù)肛管一圈及齒狀線附近直腸下段，分界并不明顯，臨床治療難度較大［1］。本研究用外剝內(nèi)扎術結(jié)合促愈湯治療環(huán)狀混合痔效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2016年1月至2019年1月我院收治的環(huán)狀混合痔患者，隨機分為兩組各30例。對照組男19例，女11例；年齡22～69歲，平均（43.53±5.54）歲；病程8個月～7年，平均（2.41±1.10）年。觀察組男20例，女10例；年齡23～70歲，平均（43.76±5.54）歲；病程7個月～7年，平均（2.44±1.09）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）西醫(yī)參考中華中醫(yī)藥學會肛腸分會擬定的《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準》［2］：①多發(fā)于肛門齒線以上，截石位于3、7、11點處。②主要癥狀為大便時出血，或伴痔核脫出；③初期（I期）痔核較小，質(zhì)柔軟，痔面鮮紅色或青紫色，排便時痔核不脫出肛門外。排便時出血或便后出血，呈點滴狀或噴射狀，血色鮮紅，不與糞便相混，呈間歇性發(fā)作；中期（Ⅱ期）痔核較大，隆起，便時痔核脫出肛門外，便后自行回納。便后出血比初期減少；后期（Ⅲ期）痔核更大，質(zhì)地較硬，表面微帶灰白色，便時痔核脫出肛門外，甚至行走、咳嗽、噴嚏或站立時也會脫出，不能自行回納，須用手推回，或平臥、熱敷后方能回納，便血不多或不再出血；④一般無疼痛感覺，中、后期可有肛門墜脹、瘙癢。如痔核脫出嵌頓，可致腫痛，糜爛、壞死，甚至化膿，繼發(fā)肛瘺等；⑤一般無全身癥狀。后期有的可繼發(fā)貧血、大便困難、小便不易排空等癥狀；⑥肛門形態(tài)正常。中醫(yī)辨證為濕熱下注證［5］：主癥為腫物脫出、灼熱疼痛，次癥為小便短赤、便色鮮艷，舌脈為舌紅，苔黃，脈弦或滑。

排除標準：①精神疾?。虎谟屑韧嚓P手術史；③過敏體質(zhì)。

2 治療方法

兩組均行外剝內(nèi)扎術。術前排空大小便，必要時可清潔灌腸。腰麻后取右側(cè)臥位，擴肛，消毒肛周及肛門，在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V形切口，在基底向內(nèi)側(cè)分離，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔頂端，直至齒狀線0.5cm左右，對曲張靜脈團剝離，將結(jié)締增生組織切除。痔基底用血管鉗鉗夾，在距結(jié)扎線0.3cm處，呈放射狀切除混合痔組織殘端，止血鉗對痔核基底鉗夾，在痔塊根部縫合結(jié)扎止血。術后進食半流質(zhì)飲食，控制1～3天后排便，每天排便后用0.5%碘伏液消毒肛周切口，采用痔炎沖洗靈進行坐浴10min，并用九華膏（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20151203、20170103、20180526）1g對肛門進行涂抹，創(chuàng)面無菌紗布覆蓋，日2次。

觀察組加用促愈湯。藥用黃芪30g，茯苓15g，炒白術9g，銀花藤9g，白芍6g，川芎6g，當歸6g，防風6g，熟地黃6g，麥冬6g，甘草6g。日1劑，加水煎煮，至藥物濃縮至400mL，早晚分服。

兩組均連續(xù)用藥14天。術后為減少細菌滋生，不要長時間坐著，多做有利于病情恢復的運動，比如每天堅持半個小時提肛運動，以增加收縮能力。同時囑患者忌食海鮮及辛辣刺激性食物，多吃新鮮的蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘，但也不要引起腹瀉。

3 觀察指標

用藥前及用藥14天后的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）［4］評分，0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。

創(chuàng)面愈合時間。

并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)口出血、創(chuàng)緣水腫、溢液、肛管變形狹窄、排便功能障礙、排尿困難。

兩組用藥前及用藥14天后的血管生長情況，取靜脈血3mL，離心后分離血清，測定指標包括血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板源生長因子（PDGF）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）水平，均采用酶聯(lián)免疫法測定。

4 療效標準［3］

痊愈：疼痛癥狀消失，無需進行處理，創(chuàng)面無出血或血腫。有效：輕微疼痛，可忍受，有皮贅，創(chuàng)面或內(nèi)痔黏膜有少量出血及水腫。無效：無法忍受疼痛癥狀，創(chuàng)面出血多，水腫明顯。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別 例 用藥前 用藥14d后 t P觀察組 30 6.46±0.58 0.95±0.42 42.144 0.000對照組 30 6.38±0.51 1.56±0.58 34.182 0.000 t 0.567 4.666 P 0.573 0.000

術后創(chuàng)面愈合時間觀察組（12.06±2.32）天、對照組（16.53±3.28）天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.094，P=0.000）。

兩組并發(fā)癥比較見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

兩組治療前后血管生長情況比較見表4。

表4 兩組治療前后血管生長情況比較 （ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血管生長情況比較 （ng/L，±s）

注：與本組用藥前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 VEGF bFGF PDGF用藥前 觀察組 30 90.78±8.36 40.53±6.42 53.68±6.47對照組 30 90.68±9.35 40.54±6.38 53.53±6.45 t 0.044 0.006 0.030 P 0.965 0.995 0.976用藥14d后觀察組 123.87±12.42*59.85±8.12*97.89±11.96*對照組 109.12±11.03*49.13±6.95*83.24±10.64*t 4.864 5.494 5.013 P 0.000 0.000 0.000

6 討 論

環(huán)狀混合痔可發(fā)生于任何人群，病情程度不一，對于癥狀嚴重患者或保守治療效果較差患者臨床多采用手術治療。其中外剝內(nèi)扎術是臨床治療重度混合痔的常用方式，具有一定的臨床效果，但因痔的解剖結(jié)構(gòu)及生理特性較為復雜，創(chuàng)面愈合較為緩慢，可能會出現(xiàn)疼痛、水腫及出血的情況，影響康復效果。現(xiàn)代醫(yī)學為了促進生長因子的表達和創(chuàng)面的愈合，采用藥物治療對細菌進行殺滅。痔炎沖洗液、九華膏是創(chuàng)面修復中常用的藥物，可緩解術后腫痛感，加快創(chuàng)面愈合［5］。

創(chuàng)面修復是一個較為復雜的過程，涉及成纖維細胞、表皮細胞及內(nèi)皮細胞等。PDGF由多種細胞合成，可擴張血管，改善微循環(huán)，VEGF是肉芽組織形成的關鍵因子，其對血管內(nèi)皮細胞的分裂和增殖有促進作用；bFGF為活性多肽，可趨化內(nèi)皮細胞及成纖維細胞，并將血管內(nèi)皮中膠原含量增加，促使組織修復能力提升。

中醫(yī)認為，混合痔術后肌膚受損，創(chuàng)面濕熱未盡，經(jīng)絡、血脈受損，易濕熱下注，故易產(chǎn)生墜脹、腫痛感，治療應以清熱化濕、益氣養(yǎng)血為主［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率比對照組高，VAS評分均低于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且VEGF、bFGF、PDGF水平均高于對照組。表明用促愈湯聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療效果較好，可緩解術后疼痛，并可促進血管生長。促愈湯方中黃芪為君藥，可托毒生肌、補中益氣；白芍、川芎、熟地黃、茯苓、白術、當歸共為臣藥，其中白術、茯苓可利水滲濕；白芍、川芎、熟地黃、當歸補血而不滯血，行血而不破血；佐以麥冬可養(yǎng)肺胃之陰；銀花藤可疏風通絡，解毒清熱；防風可解表祛風，勝濕止痛；甘草為使藥，并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱化濕、氣血雙補之效。藥理研究指出，黃芪提取物能有效改善微循環(huán)，促進成纖維細胞增殖，分泌更多bFGF。白術對多種細菌有不同程度的抑制作用。川芎中有效成分川嗪與白芍中活性成分總苷對細胞的增殖、創(chuàng)面角質(zhì)形成及VEGF的分泌有促進作用。熟地黃具有造血作用。當歸、茯苓具有抗菌的作用。因此，促愈湯可有效促進血管生長，利于創(chuàng)面愈合［7］。

綜上所述，促愈湯聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔可緩解術后疼痛，促進血管生長及創(chuàng)面愈合，且安全。