李朝俊， 孫誠(chéng)鴻， 金文宇

(1.本溪市中醫(yī)院 放射科， 遼寧 本溪 117000；2.本溪市第六人民醫(yī)院 放射科， 遼寧 本溪 117000)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)是指人、牛結(jié)核分枝桿菌(以下簡(jiǎn)稱“結(jié)核桿菌”)與麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌[1]。NTM主要導(dǎo)致肺部感染，由于NTM引起的肺病與肺結(jié)核的典型癥狀極為相似，痰涂片難以準(zhǔn)確區(qū)分[2]；而且NTM肺病的耐藥表現(xiàn)與耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)相同，因此容易被誤診為MDR-TB而錯(cuò)誤給予化療，不良反應(yīng)大且治療時(shí)間長(zhǎng)，治療效果不佳[3-4]。目前關(guān)于NTM肺病與MDR-TB的影像學(xué)特征比較的研究較多，但還較少研究深入考察兩者病變累及主要部位的差異。本研究對(duì)這兩種疾病的CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，總結(jié)兩者不同的影像學(xué)特征。以及不同類型病變累及的主要部位，以期減少NTM肺病的誤診誤治，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年6月～2020年6月期間我院收治的NTM患者41例為NTM組，選取同期收治的MDR-TB患者38例為MDR-TB組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)分別符合NTM肺病或MDR-TB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；(2)年齡>18歲；(3)生命體征穩(wěn)定，檢查、治療依從性良好；(4)自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期患者；(2)合并精神障礙性疾??；(3)嗎啡類或乙醇等物質(zhì)依賴者。NTM肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：痰、支氣管鏡檢查毛刷物或肺穿刺標(biāo)本經(jīng)NTM菌種鑒定陽(yáng)性，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查作出診斷；MDR-TB診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)結(jié)核桿菌鑒定陽(yáng)性；(2)同時(shí)對(duì)兩種(異煙肼與利福平)及以上藥物耐藥。

1.2方法 采用TOSHIBA公司Asteion4型多層CT機(jī)，進(jìn)行從肺尖至肺底的全層螺旋掃描。由3名長(zhǎng)期從事呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的副主任醫(yī)師共同負(fù)責(zé)閱片，分析兩組胸部CT影像特征(空洞、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺毀損、肺體積縮小等)以及病變分布特點(diǎn)。肺不張是指肺組織不含氣或含氣量顯著減少，以致肺組織萎陷。肺體積縮小是指肺組織由于含氣量減少而體積縮小，但尚未完全萎陷。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 NTM組年齡、合并肺基礎(chǔ)疾病比例高于MDR-TB組，病程短于MDR-TB組(P<0.05)，兩組其他一般資料指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組CT影像學(xué)特征比較 NTM組病變特征更多表現(xiàn)為薄壁空洞，檢出率高于MDR-TB組(P<0.05)；而其厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、肺毀損、肺內(nèi)鈣化、肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化、肺體積縮小、胸膜增厚、胸腔積液檢出率均低于MDR-TB組(P<0.05)，兩組病變累及肺葉情況以及單發(fā)空洞、多發(fā)空洞檢出率無(wú)明顯差異；NTM組支氣管擴(kuò)張檢出率略高于MDR-TB組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

(續(xù)表2)

2.3兩組病變累及部位比較 NTM組病變累及左肺上葉舌段、右肺中葉的比例高于MDR-TB組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病變累及部位比較[例(%)]

2.4兩組空洞累及部位比較 NTM組空洞累及左肺上葉舌段、右肺中葉的比例高于MDR-TB組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組空洞累及部位比較[例(%)]

2.5兩組支氣管擴(kuò)張累及部位比較 NTM組支氣管擴(kuò)張累及左肺上葉舌段、右肺中葉的比例高于MDR-TB組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組支氣管擴(kuò)張累及部位比較[例(%)]

2.5兩組結(jié)節(jié)累及部位比較 兩組結(jié)節(jié)累及部位無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組結(jié)節(jié)累及部位比較[例(%)]

3 討 論

NTM與結(jié)核桿菌無(wú)論在菌體成分還是抗原方面均極其相似，因此兩者引起的肺部感染在臨床癥狀、病理變化上具有很多共性[7]。本研究結(jié)果顯示，NTM肺病患者年齡、合并肺基礎(chǔ)疾病比例高于MDR-TB患者，病程短于MDR-TB患者，可能是由于NTM毒力明顯低于結(jié)核桿菌，可被視為一種機(jī)會(huì)致病菌，因此主要侵犯老年、存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群[8]。自身免疫功能低下也可是NTM感染的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[9]。

已有研究報(bào)道，NTM肺病CT影像特征主要是薄壁空洞，同時(shí)伴有肺葉肺段衛(wèi)星病灶；而出現(xiàn)厚壁空洞[10]，同時(shí)明顯存在各項(xiàng)慢性感染病理變化(如鈣化、肺實(shí)變、肺體積縮小以及胸膜增厚等)則是MDR-TB的重要特征[11]。有研究認(rèn)為，NTM肺病影像特征與患者感染的具體菌種有關(guān)，鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌(MAC)以及堪薩斯分枝桿菌造成的肺部病變主要以薄壁空洞為突出特征[12]，超過(guò)30%的MAC 肺病存在單發(fā)或多發(fā)空洞[13]，分布部位主要為肺上葉尖后段，可單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)病變，周圍較少出現(xiàn)致密浸潤(rùn)等病理變化，而是表現(xiàn)為多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)，以及支氣管周圍部位出現(xiàn)微結(jié)節(jié)以及樹芽征[14]。MAC、膿腫分枝桿菌侵襲主要導(dǎo)致結(jié)節(jié)型、支氣管擴(kuò)張型病變，即雙側(cè)肺葉均出現(xiàn)中心性結(jié)節(jié)，并出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，可累及小支氣管，導(dǎo)致其管壁增厚，且病變最為嚴(yán)重的部位包括右肺中葉及左肺舌段等[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組影像學(xué)特征比較，NTM肺病患者薄壁空洞、小葉中心性結(jié)節(jié)兩項(xiàng)病變的檢出率明顯高于MDR-TB患者，而厚壁空洞、肺毀損、肺不張、肺內(nèi)鈣化等多種類型的病變多見于MDR-TB患者，這與上述研究結(jié)論基本一致[10-14]，分析其原因可能為：①NTM感染引起的病理變化主要為肉芽腫性病變，主要發(fā)生于支氣管，也可出現(xiàn)于細(xì)支氣管與大氣道，侵犯氣道肌層，導(dǎo)致氣道狹窄甚至完全阻塞，促使支氣管腔內(nèi)壓力明顯升高，從而引起支氣管擴(kuò)張及出現(xiàn)薄壁空洞[16]，多發(fā)生于左肺舌葉以及右肺中葉等部位，而支氣管、細(xì)支氣管周圍較少發(fā)生實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)灶，主要為類上皮細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞聚集而引起的微結(jié)節(jié)，大部分直徑均在5mm以下，在CT影像中顯示為聚集成簇狀的小葉中心性結(jié)節(jié)[17]。相比而言，MDR-TB 菌株毒性更強(qiáng)，引起的肺組織病理變化更加嚴(yán)重，病灶的活動(dòng)性特征顯著，突出表現(xiàn)為反復(fù)的浸潤(rùn)、播散，其病灶內(nèi)組織廣泛壞死、液化排空，影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為厚壁空洞，而且其腺泡結(jié)節(jié)病灶更為突出，是支氣管播散的典型征象[18]。②大部分MDR-TB病程較長(zhǎng)，病情持續(xù)進(jìn)展，某個(gè)局部病灶得到控制而新的病灶又在另一部位出現(xiàn)，導(dǎo)致病灶范圍不斷擴(kuò)展，形成難以閉合的空洞，肺組織廣泛受損，因此肺實(shí)變、肺毀損等征象更為多見[19]。而NTM肺病僅在大氣道受累時(shí)可能出現(xiàn)肺實(shí)變、肺不張，但發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。③結(jié)核桿菌容易侵蝕臟層胸膜，可導(dǎo)致胸膜炎，造成胸腔積液。在病情嚴(yán)重的情況下，胸膜被侵蝕穿透，引起整個(gè)胸膜腔感染，導(dǎo)致結(jié)核性膿胸，進(jìn)而形成胸膜粘連、鈣化；NTM肺病較少出現(xiàn)胸腔滲液等嚴(yán)重癥狀，這與穆晶等[20]的研究結(jié)論一致。④MDR-TB對(duì)肺組織破壞嚴(yán)重，造成肺部廣泛病變，大部分患者累及全部肺葉。本研究中兩組病變累及肺葉情況無(wú)明顯差異，可能與NTM肺病患者大部分為老年患者，且合并肺部基礎(chǔ)疾病的比例(71.05%)較高有關(guān)。

綜上所述，NTM肺病與MDR-TB各具有一定的特異性，可為兩者的鑒別診斷提供參考。臨床中對(duì)于具有上述特異性影像學(xué)征象的患者，建議立即給予菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，以準(zhǔn)確鑒別兩種疾病并實(shí)施針對(duì)性治療方案。