安增岳, 張俏俏, 張沂潔, 李玉美, 姜 紅

(青島大學附屬醫(yī)院 新生兒科，山東 青島 266000)

早產(chǎn)兒是胎齡小于37周的新生兒[1-2]，目前我國早產(chǎn)的發(fā)生率是7%～10%[3]，早產(chǎn)是新生兒死亡以及5歲以下兒童死亡的首要原因[4]，給家庭、社會、國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟負擔和社會壓力。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和經(jīng)濟的發(fā)展，我國的早產(chǎn)發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯的下降。早產(chǎn)是多種因素共同作用的結(jié)果，產(chǎn)前因素、社會因素、心理因素均可能對早產(chǎn)造成影響。研究隨機選取青島大學附屬醫(yī)院新生兒科NICU收治的122例早產(chǎn)兒與足月兒，旨在探討早產(chǎn)的危險因素，為預防早產(chǎn)的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 通過每周二、四、六隨機抽樣的系統(tǒng)抽樣，選取2018年1月至2018年12月青島大學附屬醫(yī)院分娩、胎齡小于37周的早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦122例作為早產(chǎn)組；足月組為早產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩后緊隨其后的足月分娩產(chǎn)婦122例。早產(chǎn)組男嬰65例(53.3%)，女嬰57例(46.7%)，平均胎齡(33.5±2.3)周，平均出生體重(2085.8±623.0) g，5 min Apgar評分10(9, 10)分；足月組男嬰69例(56.6%)，女嬰53例(43.4%)，平均胎齡(38.8±1.0)周，平均體重(3444.6±479.8) g，5 min Apgar評分10(10, 10)分。

1.2調(diào)查方法 在產(chǎn)后3天內(nèi)由受過培訓的專業(yè)人員對產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查。主要內(nèi)容為：新生兒、產(chǎn)婦的基本信息、個人家庭情況、孕前狀態(tài)和生育史、職業(yè)、孕期工作情況、生活及環(huán)境因素、孕期情況、孕期合并癥及分娩情況等。

1.3統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析。定量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，兩組比較，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料用百分比(%)表示，組間比較，理論數(shù)≥5采用卡方檢驗，理論數(shù)<5則采用Fisher確切概率法。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)婦人口學特征及單因素分析 早產(chǎn)組的產(chǎn)婦，職業(yè)類型為工人或農(nóng)民和居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村的比例高于足月組，早產(chǎn)組的產(chǎn)婦在早產(chǎn)史、試管嬰兒、多胎妊娠、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常、陰道流血、宮頸機能不全、胎兒宮內(nèi)窘迫的比例高于足月組(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、文化水平在早產(chǎn)組和足月組的差異無統(tǒng)計學意義，產(chǎn)婦流產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、妊娠合并其他內(nèi)科疾病、羊水量異常、胎位異常、臍帶繞頸、一些孕期基本情況如接觸X線、裝修、飼養(yǎng)寵物、睡眠時間等在差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦人口學特征及單因素分析

2.2早產(chǎn)危險因素的多因素分析 將單因素分析中在兩組差異有統(tǒng)計學意義的多因素納入二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，多胎妊娠、胎盤異常、宮頸機能不、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、試管嬰兒、胎膜早破、陰道流血、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村是新生兒早產(chǎn)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 早產(chǎn)危險因素的多因素Logistic分析

3 討 論

我國早產(chǎn)占分娩總數(shù)的7%～10%，世界范圍內(nèi)，早產(chǎn)的發(fā)病率總體高于10%，在一些北歐及波羅地海國家，早產(chǎn)的發(fā)病率僅為5%～7%[5-7]。早產(chǎn)發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢，是一個復雜的公共衛(wèi)生問題。多種因素相互影響，最終導致了孕婦早產(chǎn)。不同地區(qū)的產(chǎn)婦生活方式、生活環(huán)境不同，不同因素對早產(chǎn)的影響也可能不同，本文是前瞻性研究，隨機抽取2018年1月至2018年12月青島大學附屬醫(yī)院分娩早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦與足月兒及產(chǎn)婦為研究對象，采取調(diào)查問卷形式分析了早產(chǎn)的危險因素。

3.1社會因素 高齡產(chǎn)婦的各項身體機能，包括子宮及胎盤功能均存在不同程度衰退。早產(chǎn)的風險隨著孕婦的年齡增加而增加，35歲以上的高齡孕婦，早產(chǎn)的風險增加[8]，而40歲甚至45歲的高齡產(chǎn)婦，早產(chǎn)的發(fā)生率將會更高[9]，但在本研究中，早產(chǎn)組與足月組產(chǎn)婦的平均年齡及年齡分布差異均無統(tǒng)計學意義。居住地、文化水平、收入水平等社會因素與早產(chǎn)存在著一定的關(guān)系。國際婦產(chǎn)科學聯(lián)合工作組早產(chǎn)組對410萬例新生兒進行了分析，低收入和低文化水平的產(chǎn)婦，早產(chǎn)的發(fā)生均有所增加[8]。這些因素使孕婦處于較差的生存環(huán)境，較低的醫(yī)療水平及孕期衛(wèi)生知識匱乏，孕婦不能及時有效地應對孕期的各種不利影響，最終導致了早產(chǎn)的發(fā)生率較高。本研究中，居住在城鎮(zhèn)、農(nóng)村的產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率高于城市，但文化水平并未出現(xiàn)明顯差異，可能與我國社會經(jīng)濟的發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)等媒介的發(fā)展，使圍產(chǎn)期保健知識普及有關(guān)。

3.2孕產(chǎn)史因素 既往研究顯示，人工流產(chǎn)終止妊娠是早產(chǎn)的獨立危險因素。人工流產(chǎn)導致的子宮內(nèi)膜損傷可增加妊娠期絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率[10]，刮宮導致的宮頸損傷、宮頸機能不全，均可能導致早產(chǎn)[11]。但本研究表明，流產(chǎn)史與早產(chǎn)沒有顯著性關(guān)系，分析可能原因，即使經(jīng)歷了人工流產(chǎn)，但孕婦未出現(xiàn)明顯的身體損傷，孕婦體質(zhì)健康，宮頸機能正常，未表現(xiàn)明顯差異有關(guān)，流產(chǎn)史與早產(chǎn)的關(guān)系可進一步研究。 本研究表明，母親有早產(chǎn)史在早產(chǎn)組和足月組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，母親有早產(chǎn)史是最常見的早產(chǎn)風險因素之一。有早產(chǎn)史的母親，再次妊娠早產(chǎn)的風險將會增高4～6倍，若母親出生時早產(chǎn)，其妊娠早產(chǎn)的風險也會增加[8]。Kazemier等[12]認為，本次早產(chǎn)的風險受上次妊娠數(shù)量的影響，其中上次妊娠單胎早產(chǎn)后再次妊娠雙胎的婦女，再次發(fā)生早產(chǎn)的概率可上升57%。Iams等[13]研究表明，早產(chǎn)的次數(shù)亦會增加下次早產(chǎn)的風險，每次早產(chǎn)會使下次早產(chǎn)風險增加1.5～2倍，均與本研究一致。輔助生殖技術(shù)的應用在早產(chǎn)組和足月組中存在明顯差異，自然受孕的224例產(chǎn)婦，21例為多胎妊娠(9.4%)，輔助生殖技術(shù)受孕的20例產(chǎn)婦，10例為多胎妊娠(50.0%)(P<0.001)。近30年來，輔助生殖技術(shù)的應用及推廣，我國乃至世界范圍內(nèi)雙胎妊娠率逐年升高[14-15]。輔助生殖技術(shù)所致多胎妊娠率上升是晚期早產(chǎn)兒增加的重要因素之一[16]。安聰?shù)萚17]在不同受孕方式超低和極低出生體重兒臨床特點分析中也得到了類似的結(jié)論。輔助生殖技術(shù)中用于促排卵、維持早期妊娠的藥物、培養(yǎng)條件、 胚胎冷凍和融合、卵母細胞受精延遲、移植時激素環(huán)境、配子和胚胎處理過程可能與早產(chǎn)有關(guān)。

3.3妊娠期因素 經(jīng)單因素分析篩選及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓、陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫是早產(chǎn)的危險因素。妊娠期高血壓是妊娠期間特有的疾病類型，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。導致圍生兒早產(chǎn)的主要原因是，疾病所致全身小血管痙攣，造成子宮到胎盤的血流灌注不良，可導致胎兒宮內(nèi)生長受限，一旦引發(fā)組織缺氧，可造成胎兒窘迫的情況，嚴重時甚至導致胎死宮內(nèi)[18]。這與本研究中早產(chǎn)孕婦發(fā)生胎兒窘迫比例明顯升高，且胎兒窘迫為早產(chǎn)的危險因素這一結(jié)論相一致。孕期陰道流血是早產(chǎn)的危險因素之一，妊娠24周前出血與自發(fā)性早產(chǎn)有關(guān)(RR=3.6，95%CI=1.9-6.8)[19]。 子宮出血也會增加胎膜早破的風險，在孕早期，早產(chǎn)胎膜的風險可增加2倍[20]，而在孕中期及孕晚期，其風險甚至增加了10倍[21]。這可能與蛻膜層的凝血酶活性增加胎膜基質(zhì)金屬蛋白酶活性，最終引起陰道出血和胎膜早破相關(guān)。胎膜早破是導致早產(chǎn)常見的原因之一，早產(chǎn)孕婦中約60%存在胎膜早破[19]。絨毛膜羊膜炎可觸發(fā)炎癥反應，促使羊水、胎膜、宮頸中白細胞介素-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-8和腫瘤壞死因子-α等炎性因子釋放增加，降低了胎膜和宮頸基質(zhì)細胞的穩(wěn)定性，促使宮頸軟化，同時加強了蛻膜和胎膜磷酸酯酶活性使前列腺素E2大量增加，引起宮縮導致早產(chǎn)[22]。通過對胎盤病理學檢查發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，胎膜早破早產(chǎn)組產(chǎn)婦的胎盤發(fā)生絨毛膜羊膜炎、絨毛間質(zhì)纖維化、合體結(jié)節(jié)增多以及胎盤梗死發(fā)生率均明顯增高[23]，也進一步證實了早產(chǎn)發(fā)生的病理學機制。

早產(chǎn)是多種因素共同作用的結(jié)果，妊娠期規(guī)律產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，這可能有助于臨床醫(yī)生更好地對孕婦進行正確的有針對性的干預。